表现为同侧周围性面瘫和中枢性肢体瘫痪的急性脑梗死1例

姜国林

临床上极为常见的周围性面瘫和中枢性面瘫，较容易鉴别，但因急性脑梗死出现的同侧周围性面瘫和中枢性肢体瘫痪则极为少见，若不仔细观察和分析，很容易混淆，从而导致误诊、误治，近来，笔者发现1例出现典型的同侧周围性面瘫和中枢性肢体瘫痪急性脑梗死患者，报道如下。

1 病例资料

患者，女，84岁。因突发左侧肢体无力、口角歪斜3 d于2011年3月5日入院。3 d前患者无明显诱因，于安静中突发左侧肢体无力、口角歪斜。家人发现患者反应迟钝，口角右歪，说话漏风，进食漏食，左眼睑下垂。行走时左下肢拖曳，左上肢无力，在院外按左侧周围性面瘫予以相应治疗无改善。于我院急诊：血压140/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。左侧额文浅，左侧鼻唇沟变浅。左上肢肌力Ⅳ-级，左下肢肌力Ⅳ级。左侧病理征阳性。头颅CT：两侧额顶叶、基底节区、侧脑室旁多发腔隙性梗死灶。予以抗血小板等治疗后，拟“脑梗死”收住院。20年前患者曾出现“左侧面瘫”，经治疗后痊愈。

入院查体：体温 37℃，脉搏 80次/min，血压 160/100 mm Hg，呼吸20次/min。神志清楚，对答切题，口齿含糊，查体合作。双侧瞳孔等大等圆，直径3 mm，对光反射灵敏。眼球活动正常，无眼震，左侧额纹变浅近消失，左侧鼻唇沟变浅，口角右歪，左侧鼓腮不能，左眼闭目不能，闭眼时露白2 mm。伸舌轻微左偏。余颅神经无异常。左上肢肌力Ⅳ-级，左下肢肌力Ⅳ级。左侧肢体肌张力增高，左侧偏身痛觉减退，左侧病理征阳性。右侧肢体正常。脑膜刺激征阴性。心肺正常。腹部无异常。

入院后辅助检查及诊断治疗经过：入院后完善常规及相关检查，血尿便常规、凝血功能、肝肾功能、血脂、血糖、血沉、超敏C-反应蛋白、血栓素、血流变、心肌缺血标志物指标等各项指标均于正常值范围。心电图：窦性心律。TCD：脑动脉硬化，基底动脉、双侧椎动脉、双侧大脑前、中、后动脉、双侧大脑颈内动脉供血不足。胸部CT：两肺间质性炎症，心脏增大。超声心动图：左房增大。腹部B超：正常。脑电图正常。头部MRI：右侧额顶叶、侧脑室旁见斑片状异常信号影，T1W1为低信号，FLAIR呈高信号，DW1呈明显高信号，中线结构未见明显移位，提示上述部位急性梗死灶。入院后拟急性脑梗死予以阿司匹林、尼莫地平等抗血小板及改善神经功能等治疗，后病情好转出院。

2 讨论

周围性面瘫和中枢性面瘫是临床上极为常见的疾病，非常容易鉴别。但因急性脑梗死出现同侧周围性面瘫和中枢性肢体瘫痪的现象却少见，若不仔细观察和分析，很容易混淆，从而导致误诊、误治。有研究指出：周围性面瘫的上、下部是均等的瘫痪，而中枢性面瘫则下部较上部瘫痪重，即便中枢性面瘫表现不典型时，一般都有同侧的舌与肢体轻度不同的瘫痪［1］。对于周围性面瘫者，应查明原因，除常见的面神经炎，颅内的病变也会出现不完全性、完全性周围性面瘫的多种复杂表现。杨凤民等［2］报道，中脑卒中致同侧不完全性周围性面瘫5例;金凤艳等［3］报道：桥脑髓内缺血导致单纯周围性面瘫。

而桥脑梗死是脑干梗死中最多见的梗死病变，其临床表现复杂多样，有交叉体征者多被临床医生所认识，但非典型桥脑梗死可表现为中枢性面瘫、偏身运动障碍者等酷似大脑半球病变的体征，常被定位于大脑半球［4］，此时，MRI对诊断桥脑梗死有独特的优越性。

另有报道：1例左侧额中回梗死出现右侧中枢性面瘫和右侧中枢性肢体瘫痪［5］。早前通常认为支配面上部肌肉(额肌、皱眉肌及眼轮匝肌)的经元接受双侧皮质脑干束控制，支配面下部肌肉(颊肌、口轮匝肌等)的神经元仅受对侧皮质脑干束控制，因此，一侧皮质脑干束受损所致的对侧中枢性面瘫只表现为面下部肌肉的瘫痪，而不累及面上部［6］。但近来研究发现：面神经核上部受双侧皮质脑干束支配，而部分患者主要受对侧皮质脑干束支配，当对侧皮质脑干束受损时，则会出现面上部轻瘫，面下部完全瘫 ，面上、下部瘫痪不均等［1］。

笔者注意到，本文患者闭目时出现巩膜露白现象，与Bells麻痹极其相似，但仔细观察会发现，该患者闭目乏力较周围性面瘫患者轻，同时较完全中枢性面瘫的乏力重。对于面瘫患者，现今研究指出：可用面瘫常用量表进行评价，其量表的种类较多，最常用的是House--Brackmann量表，通常联合应用两种以上的量表更能获得满意的效果，例如：用力时眼能完全闭拢级和用力时口部运动不对称级可以同时存［7］。对于面瘫患者，可试用上述量表以辅助其评价。

总之，在急性脑梗死出现同侧周围性面瘫和中枢性肢体瘫痪的情况下，应仔细观察与分析，确定周围性面瘫是独立于脑梗死或是脑梗死所致是非常重要的，因为两者的治疗原则不同，预后则大相径庭。

1 马奎云，孙孝先主编.神经系统疾病误诊学.第1版.北京：人民军医出版社，2009.556.

2 杨凤民，马玉杰，宫旭海，等.中脑卒中致同侧不完全性周围性面瘫5例.现代诊断与治疗，2002，13：121.

3 金凤艳，张天林.桥脑髓内缺血所致无其他脑干体征的单纯周围性面瘫1 例.广东医学，2008，23：779.

4 Yoo SD，Kim DH，Jeong YS，et al.Atypical supernumerary phantom limb and phantom limb pain in two patients with pontine hemorrhage.JKorean Med Sci，2011，26：844-847.

5 蔡宗尧，刘文于，新华等主编.磁共振成像读片指南.第1版.江苏科学技术出版社，2006.101.

6 Nelson JR.Facial paralysis of central nervous system origin.Otolaryngol Clin North Am，1974，7：411-424.

7 季洁，李妍，李桂平.评价面瘫常用量表分析.上海针灸杂志，2009，28：421.