绿色通道在抢救急性心肌梗死急诊冠脉介入治疗中的作用及护理

张继红 朱爱红

急性心肌梗死(AMI)是一种严重危及人类健康的疾病，病死率极高，其中50%以上死亡发生于发病后1 h，其主要的原因是可救治的致命性心律失常，及时准确地做出诊断并给予积极治疗是降低急性期病死率、改善长期预后的关键。经皮冠状动脉介入治疗(PCI)是近几年来开展的新业务，挽救了许多频危患者的生命。因此，在抢救过程中，需有有别于其他急诊抢救的程序，来减少其在诊断、转运、治疗、护理过程中不必要的时间浪费。我科自2007年以来开通了AMI绿色通道，制定了急诊PCI的抢救及护理工作流程。该通道24 h开放，实施4年以来共抢救急性ST段抬高性AMI患者526例，取得较好效果，报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选择我院2007年8月至2011年12月由120或急、门诊就诊胸痛发作12 h内患者，根椐临床症状、心电图及心肌酶学检查，确诊为急性ST段抬高性AMI 526例，男389例，女137例;年龄26～83岁;其中广泛前壁AMI 159例;前间壁AMI 52例;前壁AMI 89例;下后壁AMI 197例;高侧壁AMI 29例。

1．2 入选标准 依据急性心肌梗死诊断和急诊PCI的治疗指南;急诊PCI的最佳适应证［2］:(1)门囊时间 ＜90 min。(2)发病＜3 h，门囊时间小于60 min。(3)发病＞3 h，门囊时间小于90 min。(4)心源性休克发病＜36 h，休克＜18 h(＜75岁同意并适合 PCI)，急性左心力衰竭肺水肿 ＜12 h门囊时间 ＜90 min。

1．3 绿色通道抢救程序 急诊PCI术突出一个“急”字，指南要求患者入院至球囊扩张时间在90 min以内，因此，急诊科与重症监护室必须协同作战，争分夺秒按绿色通道抢救程序做好工作。

1．3．1 明确诊断、术前护理:患者就诊，急诊科第一时间做出诊断，以最快速度将患者从急诊送至抢救现场——重症监护病房或心导管室进行救治:①立即吸氧、心电、血氧监护、在左上肢建立静脉通道。做好血常规、凝血功能、电解质、肾功能、心电图检查，充分掌握患者术前基本情况，最大限度防止术中、术后出现出血过多、严重心律失常、造影剂肾病等并发症的发生。②一旦明确诊断即刻嚼服阿斯匹林300 mg和口服氯吡格雷600 mg。充分抗血小板，防止支架内血栓形成。并向患者家属交待病情，家属在知情同意书上签字。做术前准备包括备皮、碘试验，通知介入医生、护士及导管室人员做好介入准备工作。③由于发病急、病情重、疼痛持续不缓解、对疾病和介入诊疗知识的缺乏等，患者及家属多表现极度恐惧和焦虑。护士要做好患者的心理护理。积极取得患者及家属的配合，消除不良心理因素。

1．3．2 转运途中观察及护理:家属一旦签字，医护即将患者直接送入心导管室做介入手术。护士在途中做好如下准备:①患者准备:做好心理护理、给予吸氧、镇痛;保证生命体征平稳，严密观察心电示波:注意心率、心律、血压的变化，及时给予相应处理;保证静脉通路通畅，并有足够液体。②备齐急诊抢救药箱。③设备准备:备好除颤监护仪、简易呼吸器、氧气袋等。

1．3．3 术中并发症的观察及护理:协助患者取仰卧位，右手臂自然外展至于臂托上，将腕部垫起便于穿刺。护士密切配合医生进行介入手术。术中重点关注:①心电示波的监测:注意识别恶性心律失常，并积极配合处理。常规做好如下准备:除颤器、临时起搏器处于备用状态;阿托品1 mg、肾上腺素1 mg、多巴胺20 mg抽入注射器备用，护理人员应掌握抢救时机，给予患者及时救治。②血流动力学的监测:术中护士应加强对血流动力学的监测，以及早识别并配合处理严重低血压状态，急性左心衰等情况，以维护血流动力学稳定。③压力变化的监测:PCI手术时导管可能引起冠脉开口嵌顿，造成压力下降，甚至诱发室颤，而导管误入心室压力会升高，诱发室性心律失常，当发现压力曲线不正常时，应及时提醒术者。动脉压力图形改变常在严重心律失常之前出现，因此，密切观察压力变化并及时处理，可避免恶性心律失常的发生。④疼痛的监测:患者常因冠状动脉严重狭窄、或因支架植入后细小分支血管堵塞，易引起心绞痛，给患者于中流量吸氧，并指导其缓慢深呼吸，遵医嘱予舌下含服硝酸甘油或静脉注射吗啡等以缓解患者疼痛和紧张情绪，使手术顺利进行。

1．3．4 术后病情观察及护理:①严密心电、血压监护，观察有无心绞痛发作。术后应严密观察心电示波的变化，注意有无心律失常、ST-T波的改变及有无胸痛、胸闷、出汗等心肌在梗死的表现，一旦出现上述症状和恶性心律失常等，立即即通知医生及时行心电图检查并配合医生进一步治疗。因术中使用造影剂为高渗液体，渗透性利尿，血容量不足，加上手术进饮少以及补液不充分容易引起低血压。应严密监测血压变化，当血压降低或出现头昏、心悸、出汗等血容量不足时应加大补液量。②基础护理。向患者及家属解释PCI术后住监护室继续治疗与观察的重要性，并说明PCI术后饮食、大小便等注意事项。嘱患者多喝水，使尿量在6 h内达到800 ml为宜，促进短时间内排除造影剂，但避免加重心脏负担。饮食以清淡易消化为主，避免粗糙、较硬、过热食物，保持大便通畅。嘱患者平卧位休息，并协助其做好生活护理。尽可能让患者在术后监护期间感觉安全、亲切，减轻其焦虑和紧张情绪，从而避免因交感神经兴奋而引起心率加快，诱发冠状动脉痉挛［1］。③手部血液循环的观察:使用TR-BAND桡动脉压迫装置进行止血，应定期观察桡动脉搏动情况，触摸手指皮肤温度，如果患者诉手部发麻，出现手指颜色青紫，手部水肿，提示压迫过紧，可适量减少气囊气量，以即不出现穿刺点渗血，又不引起手部血液循环障碍为宜［2］。④手部护理:术后嘱患者注意腕关节制动，保持穿刺部位的干燥、清洁，可适当抬高术侧手臂，不在穿刺侧肢体做血压监测、静脉输液、采血等操作，以免加重手部肿胀，或者难以正确判断，因渗漏引起肿胀还是出血所致肿胀。

2 结果

患者从就诊到进入导管室的平均时间为50 min，最短时间为15 min，526例STEMI患者经急诊PCI后506例冠脉再通，冠脉再通率为96．2%，3例术后死亡，20例行择期冠状动脉旁路手术。

3 讨论

患者常为急性起病，突发性心前区剧烈疼痛，常伴有频死感，对疾病缺乏正确的认识，常产生紧张和恐惧情绪。不能很好的配合治疗和护理。因此，做好心理护理至关重要。护理人员要对患者有深切的同情心、社会责任感和救死扶伤的人道主义精神，掌握人际交流的技巧，让患者感受到亲情的支持与温暖。术中随时听取患者主诉，嘱患者不要紧张，症状会很快好转，并向患者讲解手术方式与术中配合要点，调整其紧张、急躁和恐惧情绪，使患者积极配合，提高手术成功率。

定期组织护理人员学习专业知识，强化急救知识和相关技能的培训。使护士熟悉PCI的抢救流程，按规定完成各步的任务，积极主动配合医生工作，使抢救流程高效、安全、有序。同时熟练掌握各种设备(如除颤器、心电监护仪、临时起博器、主动脉球囊反博器)的操作方法，做到及时排除故障，做出处理，使患者真正得到最及时、最有效、最安全的救护。保证急诊手术的顺利进行并提高护理质量。

AMI绿色通道指:医院为AMI患者的再灌注治疗而采取的特殊转运程序是接诊AMI患者后可以在90 min内完成检查、诊断、急诊处理、急诊PCI，从而使发生AMI的患者得到最及时的治疗。其特点［1］:(1)重症监护病房24 h无条件收治AMI患者。(2)抢救小组医护人员及心导管室人员24 h待命;(3)各项检查立即进行;(4)不必预交全部费用，先救命后补费。

急诊科与重症监护室协同抢救。我科制定的AMI绿色通道，目的就是尽最大可能减少AMI患者在诊断、转运、治疗过程中时间的浪费，使AMI患者在可救治的“时间窗”内得到及时救治［3，4］。该通道的建立，强化了医护人员在 AMI诊断、治疗护理中的时间观念，将以最快的速度明确或排除心肌梗死的诊断，并以最迅速的方式使大部分患者得到有效治疗和优质的护理，为该病治疗赢得宝贵时间，降低病死率。

绿色通道的畅通，PCI术的成功与否以及效果如何，不仅与医生的技术经验有关，还与护理人员的护理水平有重大关系。对于时间就是生命的急性心肌梗死患者来说要在开放绿色通道的同时，建立急诊至CCU、导管室的规范化护理流程，使得护理工作标准化、程序化。增强护理人员的主动性，避免重复劳动和疏忽遗漏，按规定完成各步的任务，缩短各个环节抢救时间，提高护理工作效率和质量。同时护士细致的心理护理，能解除患者的焦虑感，增强战胜病魔的信心，减轻交感神经系统的激活，有利于病情的恢复。而密切的观察、恰当的、及时的护理，可以减少患者的痛苦，减轻患者的压力，减少并发症的发生，有利于病情的恢复［5］。并经一步促进绿色通道的畅通。为患者争取关键的治疗时机。

1 李志勇，周敏，周建．急诊绿色通道在抢救急性心肌梗死患者中的作用．中国实用内科杂志，2001，21:548-549．

2 刘鹏．经皮冠状动脉介入治疗术后股动脉出血的发生及相关因素分析．中国实用护理杂志，2004，20:9-11．

3 车咏梅．急救护理规范化管理培训的探讨．上海护理，2004，7:54．

4 周秀华主编．急救护理学．第2版．北京:科学技术出版社，2000．340-343．

5 潘洪涛，宋成伟，王旭勃．急诊冠状动脉腔内支架植入术治疗急性心肌梗死的临床疗效．中国全科医学，2005，8:489．