羊水栓塞临床分析

展艳萍 王双 卢艳梅 赵瑞红 卢福珍 郭会卿

羊水栓塞是在分娩过程中，羊水突然进入母血循环，引起的肺栓塞、过敏性休克、弥散性血管内凝血(DIC)、肾衰竭或猝死的严重并发症［1］。发病率各家报道相差较大，国外1/80 000～1/8 000［2］，国内统计为 1/2 600 668 ～ 1/3 000［3］。本文为1/4505．4，与于晓兰等［4］报道相近。

1 资料与方法

1．1 一般资料 保定市所属保定市妇幼保健院、蠡县医院等5家医院，2002年1月至2011年12月共分娩180 217例，发生羊水栓塞40例。按患者预后将其分为2个组，存活组23例，死亡组17例。

1．2 诊断标准 根据病史记录，既往体健，无心脏病史，并具有典型临床表现和下述任何一项:(1)典型临床表现:突然发生的不能解释的呼吸困难、呛咳、胸闷、寒战、发绀、低血压、休克、心跳骤停等症状;(2)产后出血，血不凝，同时实验室DIC指标阳性［纤维蛋白原(FIB)＜1．5 g/L，3P实验阳性，血小板进行性下降＜100×109L，或外周血涂片可见破碎红细胞］;(3)腔静脉血或心脏内找到羊水成分;(4)尸体检查确诊。迟发型羊水栓塞指分娩后2 h以上发病，具有典型临床症状者［5］。

1．3 方法 分别对以下5个项目进行分析:(1)是否出现前驱症状;(2)是否在第一时间给予抗过敏及解除肺血管痉挛治疗;(3)是否使用肝素;(4)羊水粪染情况;(5)是否切除子宫。

2 结果

40例羊水栓塞病例中，出现前驱症状:存活组23例占100%，死亡组4例占23．5%;在第一时间给予抗过敏及解除肺血管痉挛治疗:存活组23例占100%，死亡组0例;使用肝素:存活组18例占78．2%，死亡组2例，占11．8%;羊水粪染情况:存活组中，羊水清或Ⅰ°粪染16例占69．6%，Ⅱ°粪染7例占30．4%，Ⅲ°粪染0例;死亡组中，羊水清或Ⅰ°粪染 3例占17．6%，Ⅱ°粪染6 例占35．2%，Ⅲ°粪染8 例占47．1%;切除子宫:存活组3例占13．0%，死亡组5例占29．4%。

3 讨论

3．1 及时诊断治疗重视前驱症状，迅速做出诊断 立即给予抗过敏及解除肺血管痉挛治疗，是抢救羊水栓塞成功的关键。羊水栓塞的前驱症状为:表现在分娩期及产后早期突然出现寒战、烦躁不安、呛咳、气急、发绀、呕吐等，部分患者会出现恐惧感［6］。这些症状在临床上往往被认为宫缩疼痛及产妇紧张所致，不被助产者所重视，本组患者中4例，虽然出现前驱症状，但未被重视，从而错过了抢救的最佳时机，最终死亡。如果在此期能够迅速给予抢救治疗，可以显著提高羊水栓塞的存活率。强调诊断、治疗、实验室检查进行的原则，抓住羊水栓塞抢救的最佳时机，提高羊水栓塞的抢救成功率。

3．2 及早使用肝素，可提高抢救成功率 在抢救羊水栓塞时对是否使用肝素争议很大［7］，有人认为羊水栓塞时，高凝状态极短暂，机体很快进入不凝状态，如再使用肝素会加重出血，因此主张用凝血物质，以输新鲜血及纤维蛋白原为主，但实际上即使临床上血不凝的阶段，高凝状态仍在继续，亦即高凝与纤溶两个阶段并不截然分开，也无发生前后之分，而是二者相互交叉重叠出现，而且随着羊水不断进入母血循环，高凝不断出现，如果仅补充促凝物质反而更助长了羊水的促凝作用，形成全身广泛的栓塞。因此羊水栓塞一旦发生应立即使用肝素，提高抢救成功率。本文中抢救成功者中有18例使用了肝素，占78．2%。

3．3 羊水粪染情况与羊水栓塞预后密切相关 本文中羊水Ⅲ粪染者8例无一存活，存活者多为羊水清或Ⅰ°粪染16例占69．6%。因此，预防胎儿窘迫的发生对提高羊水栓塞的治愈率也是至关重要的。

3．4 子宫切除与羊水栓塞预后关联不大 切除子宫多为DIC后期出现难以控制的出血时采用，切除子宫后，虽然子宫出血得到控制，但是切口的出血，脏器表面的渗血仍不能得到纠正，本组中就有1例在子宫切除后的2 h内引流腹腔血性液体1 000 ml，再次开腹，没有发现明显出血，就是创面及脏器表面的广泛渗血，无奈只能关腹，患者最终死亡。本文中有8例实施了子宫切除有5例终没能挽救生命。因此，对于DIC出血还是及早使用肝素，预防DIC及防止DIC进展才是最佳选择。3．5 羊水栓塞在早期如果没有及时救治，很快会出现休克、DIC、呼吸循环衰竭，死亡，病死率为86%［8］。但是随着医疗技术的发展，羊水栓塞的病死率在逐渐降低，本组为42．5%，如果我们能够重视前驱症状，在第一时间给予抗过敏及解除肺血管痉挛治疗，及时使用肝素，积极预防胎儿窘迫的发生，相信羊水栓塞的病死率还会下降。

1 乐杰主编．妇产科学．第7版．北京:人民卫生出版社，2009．208．

2 Clark SL，Hankins GD，Dudley DA，et al．Amniotic fluid embolism:analysis of the national registry．Am Obstet Gynecol，1995，172:1158-1169．

3 王淑贞主编．实用妇产科学．第1版．北京:人民卫生出版社，1994．444．

4 于晓兰，金燕志，赵瑞林．羊水栓塞17例分析．中国妇幼保健，2001，16:1159-1161．

5 Margarson MP．Delayed amniotic fluid embolism following cesarean section under spinal anaesthesia．Anaesthesia，1995，50:804-806．

6 邹丽颖，范玲．羊水栓塞诊治进展．中国实用妇科与产科，2011，27:151．

7 临床产科学编委会主编．临床产科学．第1版．天津:天津科学技术出版社，2000．569．

8 曹泽毅主编．中华妇产科学．第1版．北京:人民卫生出版社，1999．805-807．