血液灌流治疗急性中毒患者的护理

胡梅仙

胡梅仙:女，本科，主管护师

血液灌流是通过穿刺等方法将患者的血液从体内引出进行体外循环，利用体外循环灌流器中吸附剂的吸附作用清除外源性和内源性毒物、药物以及代谢废产物等，从而达到净化血液的目的［1］。我院2011年1月～2012年6月对20 例中毒患者进行血液灌流治疗，取得了显著疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组患者20 例，男9 例，女11 例。年龄15～81 岁，平均(50.2 ±20.3) 岁。其中有机磷农药中毒14例，安眠药中毒3 例，氯氮平中毒1 例，富马酸奎硫平片1 例，不明药物中毒1 例。入院时均处于不同程度的意识不清状态，其中7 例合并呼吸衰竭。入院后予以洗胃、解毒、复能、护胃、补液利尿、促醒、维持水电解质平衡、呼吸机辅助呼吸等内科综合治疗，同时给予血液灌流。

1.2 方法 采用血液灌流机1 台HA230 灌流器、血透管路1套。预冲液准备: 5% 葡萄糖500 ml(选用) ，含肝素10～15 mg/500 ml 的生理盐水2500 ml，含肝素100 mg 的生理盐水500 ml，不含肝素的生理盐水500 ml。依次用5%葡萄糖500 ml(选用) 、含肝素10～15 mg/500 ml 的生理盐水2500 ml自下而上预冲灌流器和管路，泵速为100 ml/min。预冲过程中轻轻拍打、转动以排净空气，接着用含100mg的生理盐水500 ml 以不超过50 ml/min 的流速缓慢预冲，最后使用不含肝素的生理盐水500 ml 冲入管路、灌流器中，排出其中含肝素的生理盐水。预冲完毕，即可将灌流器动脉端朝下静脉端向上垂直固定于支架上准备引血上机。治疗时血流量可180～200 ml/min，灌流时间2～2.5 h。全身肝素化可使用普通肝素，首剂量1～1.5 mg/kg，以后每30 min 追加8～10 mg。血液灌流结束时均采用空气回血。

2 结 果

1 例百草枯中毒患者行血液灌流治疗后抢救无效死亡1，例重度有机磷农药中毒伴呼吸衰竭患者自动离院，放弃治疗，18 例患者抢救成功。其中11 例在首次HP 治疗后神志转清，7 例行2～3 次HP 后由昏迷逐渐清醒，住院治疗4～18 d 均治愈出院。

3 护 理

3.1 治疗前的护理

3.1.1 患者及家属的准备 了解患者的一般情况，根据病情轻重在血液灌流前备好急救设备及药物，同时向患者或家属做好解释工作，取得配合和支持。

3.1.2 护理人员的准备 必须熟练掌握血液灌流的操作技术和操作规范以及治疗过程中报警的处理。

3.1.3 体外循环通路的准备 因不同厂家提供的灌流器根据材质的不同预冲的方法略有区别，因此针对性地按照操作说明进行预充非常重要。充分预冲是预防凝血、空气栓塞、过敏反应等的关键。

3.1.4 严格掌握无菌技术操作原则 连接体外循环通路与深静脉置管时，应严格掌握无菌技术操作原则，妥善固定导管，防止发生扭曲、折叠、脱落。

3.2 治疗中的护理

3.2.1 生命体征的监护 维持呼吸、循环相对稳定是治疗的前提［2］。持续心电监护，密切观察患者神志、面色、瞳孔、生命体征、尿量的变化并认真做好记录。安置患者于平卧位头偏向一侧，保持呼吸道通畅。血液灌流无加温装置，环境温度低时患者易出现低体温，加重血流动力学的不稳定［3］。因此，在气温低时可用加热装置在血液回输端加温，注意保暖，防止寒战。本组患者中7 例发生呼吸衰竭，均予以机械通气。人工气道建立后加强呼吸道管理，做好管道固定、呼吸道湿化，及时吸痰，保持呼吸道通畅。密切观察血压变化，引血时注意速度由50～80 ml/min 逐渐增至150～200 ml/min。如发生血压下降，应立即减慢血泵速度，保持患者头低脚高位，扩充血容量，必要时加用升压药。对于由心功能不全、重度休克等引起的低血压，若经相应处理没有好转，应及时停止灌流，改用其他治疗方法［1］。

3.2.2 出血的预防及监护 血液灌流全身肝素化后患者血液黏稠度降低，灌流时活性炭可以吸附血小板及纤维蛋白原，使得血小板减少，凝血功能下降［4］。因此，治疗中密切观察置管部位敷料有无渗血，观察口鼻腔黏膜及消化道、尿液有无出血情况。一旦发现有出血倾向，立即通知医师调整肝素用量，做好抢救准备。

3.2.3 凝血的预防及监护 灌流前灌流器充分肝素化是预防凝血的首要环节，否则树脂颗粒不能充分吸湿膨胀或颗粒抱团，吸附效果差且容易造成灌流器内凝血［5］。由于吸附剂表面粗糙与血液接触的面积增加，因此血液灌流时的肝素用量一般为1.0～2.0 mg/kg，以后每小时追加8～10 mg，但是个体差异不同，最好根据APTT 或试管凝血时间调节肝素用量，使体外循环不至于发生凝血［1］。密切观察体外循环血液的颜色、动静脉端以及跨膜压的变化，如果跨膜压及静脉压增大均提示血流不畅有发生凝血的危险，及时打开动脉端预冲侧管用生理盐水200 ml 快速冲洗，必要时更换灌流器。动脉端负压增加提示血流量不足，也容易导致凝血，妥善固定患者的体位防止管路扭曲，或者通过调整置管的位置大多能够改善血流不足。

3.2.4 空气栓塞的预防及监护 充分预冲是预防空气栓塞的关键，密切观察体外循环管路中有无小气泡，保证各管路接口连接紧密。治疗中如果需要通过循环管路补液或是冲洗应该注意防止过快补液导致大量空气进入管路循环。灌流结束回血一般采用空气回血，避免使用生理盐水，以免被吸附的物质重新释放入血。因此，操作时密切观察，血流速度不超过100 ml/min，观察患者有无胸闷、呼吸困难及肢端肿胀、发绀，防止空气栓塞。

3.2.5 过敏反应的预防及监护 充分预冲是预防过敏反应的关键。吸附剂的生物相容性差或致热反应的出现，患者可出现寒战、发热、胸闷及呼吸困难症状，因此，需密切观察，如有发生及时汇报医师给予地塞米松等相应处理。

3.3 治疗后护理

3.3.1 预防出血 血液灌流后继续观察局部及全身有无出血，复查凝血时间、血常规等，尽量避免在短时间内进行穿刺等侵入性操作。

3.3.2 预防感染 加强基础护理，保持病室空气流通，保持深静脉置管局部敷料干燥，每天换药1 次，如果有污染立即更换。

3.3.3 饮食护理 大多数患者由于采用催吐、洗胃等内科综合治疗方法，胃黏膜在一定程度上受损伤。因此，待患者病情稳定后应该给予易消化、高蛋白质富含维生素的食物。对于重症患者可鼻饲流食，也可静脉营养提供热量。

3.3.4 心理护理 中毒患者中大多是由于家庭纠纷导致的，不同程度上有一定的心理障碍，心理护理尤为重要，医护人员应主动安慰患者，注意倾听患者的叙述，做好患者及家属的沟通协调工作。对于重症患者，要消除其恐惧心理，建立起战胜疾病的信心。

4 小 结

血液灌流是借助体外循环灌流器中吸附剂的吸附作用清除外源性和内源性毒物、药物以及代谢废产物等，从而达到净化血液的一种方法，是目前抢救治疗药物及毒物中毒的有效手段，及早行血液灌流可取得满意效果，一般服药后6～12 h内应用，重症患者应立即灌流。但是应该注意到内科综合治疗洗胃、解毒剂的使用、强有力的生命支持是必不可少的。做好血液灌流治疗前、中、后的护理，及时发现并处理各种并发症，保证血液灌流安全顺利的完成是提高中毒患者抢救成功的关键。

［1］ 王质刚主编.血液净化学［M］. 第2 版. 北京: 北京科学技术出版社，2005:346－356.

［2］ 马俊杰，冯会玲.血液灌流治疗重度中毒32 例临床护理［J］.齐鲁护理杂志，2010，16(9) :69－71.

［3］ 李丽景，张应谦，任志萍.血液灌流在救治小儿急性中毒的护理体会［J］.护理实践与研究，2011，8(14) :72－73.

［4］ 肖东星，李艳荣，王 革.血液灌流后出血和血小板减少的相关因素分析及对策［J］.宁夏医学杂志，200，27(1) :35－36.

［5］ 王 静.床旁血液灌流抢救重度有机磷农药中毒疗效观察及护理［J］.齐鲁护理杂志，2006，12(10) :1857－1858.