超高龄慢性硬膜下血肿患者的护理干预

朱小莲 沈梅芬 张海英

朱小莲:女，本科，护师

慢性硬膜下血肿(chronic subdural hematoma，CSDH) 是老年颅脑损伤的一种常见疾病［1］，多发生在50 岁以上人群，而超高龄(年龄≥80 岁) 的患者，因行动不便，易跌倒、坠床，甚至翻身过程中头部受到轻微撞击，受伤几率较高;因记忆力减退、表达困难，外伤史常难以明确;因发病隐匿，且合并多脏器疾患，治疗困难，疗效不佳。我科2009年6月～2012年6月收住超高龄慢性硬膜下血肿患者52 例，加强了术前评估和术后护理，取得了良好的效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者52 例，其中男31 例，女21 例。年龄80～96 岁，平均(85.3 ±5.2) 岁。可追问出明确头部外伤史者32 例，临床表现:一侧或双侧肢体无力、行走障碍18 例;头痛、头晕11 例;智力下降或痴呆加重8 例;精神症状和语音障碍10 例;意识障碍5 例。合并高血压、冠心病21 例，糖尿病24 例，慢性再生障碍性贫血1 例，肺气肿6 例。52 例患者中，有6 例血管内植入支架且进行抗凝治疗，有3 例肾功能不全进行血液透析治疗。

1.2 治疗和结果 行钻孔冲洗引流术48 例，去骨瓣开颅清除血肿术2 例，保手治疗2 例。治愈45 例，好转3 例，复发1例，死亡3 例。并发症:癫痫1 例，气颅2 例。

2 护 理

2.1 重视术前评估 患者80 岁以上高龄，生理机能均衰退，合并多种慢性疾病，临床表现不典型，易误诊、漏诊，因此，做好各项术前评估，完善各项检查显得十分重要。

2.1.1 基础状况评估 评估患者意识、瞳孔、生命体征、肢体活动及格拉斯哥昏迷评分。检查全身皮肤是否有压疮、湿疹、水肿等现象。评估营养情况，注意低蛋白血症临床征象。评估智力、精神方面有无异常。

2.1.2 年龄评估 研究表明［2］，患者年龄越大，脑萎缩程度越大，术后血肿越易复发，是影响CSDH 术后恢复的重要术前因素。护理人员必须熟悉影响患者术后血肿复发的术前高危因素，并能及时筛选出高危患者，协助医师对超高龄患者做好充分完善的各项术前准备，保证手术能顺利进行。

2.1.3 凝血功能和血小板功能评估 由于心血管疾病的发病率也越来越高，同时服用阿司匹林的老年人也逐年增多，本组有6 例血管植入内支架而用华法林常规抗凝治疗的患者，发生CSDH，即停用华法林，严密监测凝血功能，停药3 d 后凝血酶原时间保持在25～30 s，凝血酶原活性至少应为正常值的25%～40%。本组1 例患者术后7 d 血肿复发，可能与长期应用华法林有关。

2.1.4 血压评估 普通手术患者理想血压控制在130～140/70～80 mmHg(1 mmHg =0.133 kPa) ，保持平均动脉压80～90 mmHg［3］，但对于超高龄老年人则不适合，应以基础血压来调整。本组21 例患者伴有高血压、冠心病，术前即口服或静脉使用降压药，有效控制血压，及时调整降压药的剂量，术前24 h 至术后3 d 每1 h 监测血压1 次，术后血压偏高者，适当给予降压治疗，血压降至患者基础血压的2/3 水平为宜，预防术后因血压过高，脑过度灌注易增加再出血风险，或血压过低(收缩压＜90 mmHg 或平均动脉压＜50 mmHg) 易导致脑缺血，甚至脑梗死。

2.2 全程血糖监护 朱江等［4］认为糖尿病患者更易复发CSDH，而CSDH 合并糖尿病可应激性升高血糖。超高龄老年人更易发生高血糖、高渗性、非酮症性综合征(HHNS) ，发生HHNS 的原因是与年龄相关的血浆渗透压调节中枢受损，导致患者在高渗状态下口渴感减弱并摄水减少。本组4 例糖尿病患者，意识变化病情与CT 血肿显示不相符，急测血糖均≥24 mmol/L，拟诊HHNS。即开放两条静脉通路，其中一条为中心静脉插管，随时监测CVP，用以监测血容量和扩容效果，以免补液不足或过量;另一条利用Y 接头:一路普通补液，另一路应用胰岛素。胰岛素的应用:降糖速度不能过快，以每小时下降3.3～5.6 mmol/L 为宜，以防止低血糖反应的发生。本2 例CSDH 并发HHNS，术后7 d 合并感染抢救无效死亡。超高龄老年CSDH 患者在注意高血糖时同样要关注低血糖症。老年糖尿病并发低血糖症有其自身特点，发生低血糖时多见无感觉低血糖症。本组有2 例患者出现反应迟钝、嗜睡、精神差，说话无力，急测血糖≤2.9 mmol/L，减少胰岛素用量，并密切监控血糖，预后良好。因此在注意高血糖的同时也要关注低血糖的发生，将血糖控制在5.0～9.2 mmol/L。

2.3 术后体位管理 为保证患者术后引流充分，减少局部积液，并通过重力作用使脑组织膨胀，促进脑复位，术后传统体位取头低脚高位(头低于床头10°～15°) ，并卧向患侧［1］。该体位一方面会给患者带来明显不适，另一方面对于高龄老年患者，不利预防肺部感染、坠积性肺炎和误吸。本组患者术后第1 d 采用去枕平卧位，第2 d 床头抬高15°，第3 d 床头抬高30°。在卧床期间每天鼓励患者适当活动四肢，每2 h 轻叩快频震荡式拍背，3～5 min/次，有效防止肺部并发症的发生，又避免了由于震动而使桥静脉易受牵拉断裂出血。本组除有2例入院时带入肺部感染，余无新增病例发生。同时常规用充气压力泵或梯度压力袜防止下肢静脉血栓形成。Miele 等［5］报道患者平卧位与摇高床头30°对术后血肿的复发率并没有影响。术后患者体位护理对术后血肿复发率有无影响仍有待进一步研究。

2.4 引流管的管理 超高龄老年患者CSDH 引流管的护理和一般CSDH 相似。文献报道［6］术后引流管接负压引流袋，以较低负压吸引。但本研究认为，超高龄老年人不宜用负压吸引，因为超高龄老年人脑组织萎缩，桥静脉易受牵拉断裂出血，引流硬膜下腔液体应在脑组织缓慢膨隆压力作用下流出，以维持颅内压的稳定。本组均采用普通引流袋与创腔同一水平，防止了术后首次引流量过多、引流速度过快导致颅内压剧变及血肿部分生理凝血纤溶状态剧变所引起的术后血肿复发。

2.5 误吸的预防 老年人随着年龄的增长，口腔黏膜萎缩变薄，神经末梢感受器的反射功能渐趋迟钝，肌肉变性，咽及食管的蠕动能力减弱［7］，致吞咽功能障碍而发生误吸。另外，高龄老年患者因呼吸肌弹性和肺功能减低所致的肺部扩张力下降，充气不足也会使老年患者排除异物的能力缺失而易发生痰液阻塞造成误吸甚至窒息［8］。本组1 例患者入院时即合并肺部感染，午夜大汗淋漓，血氧饱和度持续下降，吸出中等量淡黄色痰液，随后血氧饱和度升至90%以上，但最终因肺部严重感染而抢救无效死亡。这可能与患者夜间迷走神经兴奋、痰液黏稠不易咳出致夜间痰液误吸所致。应对患者吞咽功能状态、咀嚼情况进行判断，对发生误吸和窒息的可能性进行评估，同时在病房内备好氧气、吸引器等物品。进食体位采取坐位或半卧位，进食后保持坐位或半卧位30 min 以上，如在喂食过程中出现呛咳应立即停止进食，同时注意所进食物性状:应以半流质为宜，如粥、菜泥等。给患者喂饭时，速度不要太快，鼓励老年人进食时要细嚼慢咽。在鼻饲管进行营养时，痰液多者应先排痰，将口腔内的痰液、分泌物清除，以免咳嗽引起胃内容物反流而致误吸。

3 小 结

CSDH 形成机制复杂，尤其是超高龄老年人体质较差，常合并多脏器疾患，本组通过对患者术前全面评估，结合超高龄老年人发生CSDH 的特点，针对性做好血糖控制、体位安置、硬膜下引流管的特殊性管理，有效防治了气颅、血肿复发和误吸、肺部感染等并发症的发生，提高了高龄老年患者CSDH 的疗效，改善了预后。

［1］ 王忠诚主编.王忠诚神经外科学［M］.武汉: 湖北科学技术出版社，2003:442－3443.

［2］ 张 威，殷利明，钟德泉，等.老年慢性硬膜下血肿钻孔引流术后气颅的防治［J］.广东药学院学报，2006，22(2) :219.

［3］ 郑红云，郎黎薇，汪慧娟，等.133 例慢性硬膜下血肿患者行钻孔引流术的护理［J］.中华护理杂志，2012，47(4) :355－356.

［4］ 朱 江，王 倩，潘再明，等.复发性慢性硬膜下血肿独立预测因素分析［J］.中国临床实用医学，2009，3(3) :32－33.

［5］ Miele VJ，Sadrolhefazi A，Bailes JE. Influence of head position on the effectiveness of twist drill craniostomy for chronic subdural hematoma［J］.Surg Neurol，2005，63(5) :420－423.

［6］ Rust T，Kiemer N，Erasmus A. Chronic subdural haematomas and anti coagulation or anti－ thrombotic therapy［J］. J Clin Neurosci，2006，13(8) :823－827.

［7］ 王增英，吴慧平.老年病人食物误吸的预防及护理［J］. 中华护理杂志，2001，36(3) :233－234.

［8］ 傅继红，卜琴芳，叶婷婷，等.42 例住院老年患者误吸异物分析与防范［J］.上海医药，2010，31:87.