以气虚为主老年功能性便秘的中医药治疗进展

蔡增进 杨 毅 审校 毛得宏 重庆市永川区中医院肛肠科（重庆402160）

功能性便秘（Functional Constipation，FC）是缺乏器质性病因，没有结构异常或代谢障碍，又除外肠易激综合征的慢性便秘，根据结肠动力学特点而进行的分型，分为慢传输型便秘、功能性出口梗阻型便秘和混合型便秘。以中、老年人多见［1］，据报道，其人群总发病率在6.07%～14.7%，65岁以上老年人患病率达40.2%。中医学整体观念和辨证论治的特点在功能性便秘的治疗上有较多优势。笔者通过对近十年关于老年功能性便秘的中医药文献整理总结，发现以气虚便秘最为多见，故对中医药治疗以气虚为主的老年功能性便秘做如下综述。

1 病因病机 中医认为气是推动和温煦人体生命活动的重要成分，机体的各种生理活动实质上都是气的升降出入的具体表现。气能生津，气能行津；气能生血，气能行血。而气、血、津液直接影响大肠传导功能，归根结底乃气虚所致。在脏腑关系上，老年功能性便秘虽因大肠传导失职而致，但与肺、脾、肾三脏较为密切。肺主气，司呼吸，主宣发肃降。而大肠为传导之府，凡经小肠泌别之糟粕，由大肠传导而下，正如《慎斋遗书》中述“浊气在上，则填塞肺气，肺不能行下降之令，故大便闭”；脾主升清，胃主降浊，脾胃气机升降出入如常则大肠传导功能得以正常发挥。钟洪［2］等认为，老年人脾肾阳虚是导致胃肠功能失调的根本病因之一。而阴津不足，致使肠道津液涸竭，无水行舟而便秘发生，是本病发生的另一原因；丁氏［3］认为病因为肺气不足，上焦失宣；脾虚运化失常，糟粕内停；肝郁气滞或化火伤津；肾虚气弱、血亏津少；饮食不节，动少静多，致积湿生痰，腑气不通；久服峻下，伤津液枯。整个病理过程以气虚为本，气津两伤贯穿始终，可挟湿、热、瘀等邪实。谢云民等［4］认为肺脾肾气虚，津血亏乏是老年功能性便秘的主要机制。韩偎偎等［5］认为老年功能性便秘以脾虚为本，进而引发肠燥津亏或气滞血瘀等标实之象，故以本虚标实、虚实夹杂多见。杜泽万［6］则为老年便秘之本因在于气血亏虚，而病之标在于大便秘结，腑气不通。气虚则大肠传送无力，血虚则津枯不能滋润大肠，故大便秘结，欲便不得。病属本虚标实证。李晓阳等［7］认为老人便秘多起因于年高久病正气不足，或由于阳失温煦，或因阴虚失润，或责脾虚肾亏等不足而致。刘氏［8］认为本病以气虚为本，但又可夹杂气滞、郁热、津亏、血虚等，各病理因素之间互相影响，可能致便秘迁延难愈。

2 辨证论治 气虚便秘的治疗以补益肺脾为主，据临床症状佐以滋阴、补血、行气、温肾等。归纳起来有以下方法：

2.1 益气健脾法 杨氏［9］认为老年性功能性便秘发病的原因乃“里虚”，因虚致大便秘结，“因虚致实”。而虚又以中焦脾胃虚弱为主，脾胃虚弱则中焦气机升降失职，肠腑运动乏力，致其内糟粕传导运行缓慢，结而成病。故以四君子汤加减（茯苓、党参各15g，白术25g，甘草3g）。李氏［10］在长期临床实践中发现中老年患者，舌脉多有舌质淡红，苔薄白，脉细弱之表现。借李东垣《脾胃论》补中益气汤益气健脾的组方思想，以黄芪、白术、山药为君药；玄参、生地、芍药为臣药；再佐以桃仁活血润肠和枳实通行肠腑之气。

2.2 益气温肾法 杨氏［11］认为肾为先天之本，内藏真阴真阳，司二便，大肠传导排泄，全赖阳气的推动，而大肠的阳气根源于肾阳的温煦。肾之阳气充足，肠气机通畅，传动有力，燥化有度。拟温肾运脾汤（黄芪、生白术各30g，党参、佛手、茯神15g，升麻6g，当归、枳实各10g，枸杞、肉苁蓉各20g）治疗。刘氏［12］认为老年人便秘为气血亏虚所致。其病变在大肠，但与脾肾的关系甚为密切。脾肾为气血生化之源，脾虚血少，失于儒润或中气不足，排送无力，故传导失司；肾主二便，若肾阳虚惫，阴寒内凝，则传送不利，排便不畅；阴精不足，则大便干燥，失于润滑，排便困难。拟益气扶脾补肾汤（生黄芪20g，党参、当归、生地、火麻仁各10g，淮山药、白术、首乌、紫菀各15g，郁李仁12g，肉苁蓉30g）加味治疗。周文静等［13］认为，老年是生命过程中器官走向老化和生理功能逐渐衰退的阶段。中医认为机体衰老主要因脏腑精气衰少所致，其中以肾之精气衰减为根本原因。气短，便后乏力，神疲懒言，舌淡嫩，兼有四肢不温，腹中冷痛等症状。治疗以扶正为先，补虚润下，缓缓图之。拟以补中益气汤、济川煎化裁（黄芪50g，肉苁蓉30g，白术、党参、怀牛膝、当归各20g，枳实、泽泻各15g，升麻、炙甘草各10g）治疗，常取得较好的临床疗效。

2.3 益气滋阴法 宾东华［14］认为老年慢传输型便秘多由肺脾气虚、阴津亏虚所致，肺与大肠相表里，脾为气血生化之源，肺气虚，则大肠推动无力；脾气虚，则运化无力，阴血亏乏，津液不足，大肠失于濡养，即所谓“无水行舟”，故见努责便艰，大便干结。拟益气滋阴汤（太子参、白术、肉苁蓉各30g，黄芪、杏仁、玄参各15g，枳壳、槟榔各10g，白芍、火麻仁、首乌各20g，甘草6g）治疗。袁晶等［15］认为老年功能性便秘患者，多伴有心、肺部疾病，胃肠功能减退。由于饮食不当，以致胃肠积热，导致肠道燥热，津液不足，不能下润大肠，气虚则大肠传送无力而成便秘。治以益气滋阴清热法（沙参、麦冬、玉竹、石斛15g，天门冬12g，鳖甲、龟版各20g）治疗，有效率达94.3%。祁正亮［16］认为，老年性功能性便秘是由于年老脏腑机能衰退，脾肾气血虚弱，气虚则传送无力，血虚则大肠失荣，肾虚则开合失度。加之又缺少活动等外部因素，导致肠腔对水分重吸收和肠蠕动功能减弱而成病。故治当益气滋阴、增液润肠通。采用益气养阴方（肉苁蓉、黄芪各20g，生地、熟地各10g，黄精、生白术、玉竹各15g，枳实12g）治疗取得较好疗效。

2.4 益气养血法 《医宗必读·卷九》曰：“更有老年津液干枯，妇人产后亡血，乃发汗利小便，病后血气未复，皆能秘结？八珍汤加苏子、广橘红、杏仁、苁蓉，倍用当归。”骆氏［17］认为本病多因精血津液亏虚，肠道失润，治以调补肝血、补益肾气，拟四物汤加味。王晓雕［18］认为气血津液虚损是老年性便秘的重要原因。再则由于年老体弱，气血常不足，气虚则大肠传送无力，血虚则津枯不能滋润大肠，而产生便秘，且以脾肾功能失调为主，当以益气养血法（黄芪30g，党参、肉苁蓉、当归、生地、熟地、木香、白术各15g，大黄6～9g（另包），甘草6g）治疗，总有效率达98%。

2.5 益气化瘀法 魏旭凤等［19］认为，气血津液的不断衰竭，脏腑生理功能减退，气虚神衰，五脏皆虚是老年人脏腑的生理特点。老年性便秘多因年老体衰，脾肺气虚，病程较长，久病入络，气虚必瘀，大肠传导无力而致便秘，加之不同程度泻剂以通导大便，使本来已虚的脏腑更加亏虚，气机失常，大肠传导迟缓。以生黄芪30g，生白术40g，桃仁、枳实各15g，当归20g，炒麦芽、肉苁蓉各30g，生甘草6g为基本方加减取得较好疗效，有效率为98.7%。

2.6 益气行气法 陆琳等［20］认为老年慢传输便秘多与脾胃及肾脏的关系密切。其发病机制为脾肾亏虚，气机阻滞，燥热内结，遂致大便干结难解。因此，治疗以补虚泻实益气行气为大法，以木香、党参、茯苓各12g，枳壳、厚朴、乌药、香附、益智仁、桃仁各10g，黄芪30g为基本方。以党参、茯苓、白术、山药、黄芪益气健脾为君药；木香、沉香、枳壳、厚朴行气导滞宽中为臣；益智仁、桃仁润肠通便为佐；升麻升清，与行气药升降相应，大便可通。

3 总 结

老年功能性便秘患者有不同的证候特点，但与“大肠传导功能失常”的病机密切相关，而气虚是大肠传导功能失常的直接原因。气虚可导致气的推动、温煦和气化功能直接减退，但临床表现多样。如：气虚甚者则损阳，出现畏寒肢冷，小便频数清长等症；气虚血行不畅，表现肠道瘀血、疼痛，食欲减退等。不但有气虚的表现，也伴有阴血津液亏虚的表现，如患者大便结燥，临厕努责难出，肢倦乏力，面白神疲，短气懒言。中医药采用益气为主，通过辨证论治辅以滋阴、养血、行气、温肾，补运兼施等治法，而达润肠通便之效，其疗效肯定，具有西医所无法比拟的优势。但笔者建议应当在中医整体观念和辨证论治的基础上，进行合理进行科研设计，逐步提高中医治疗老年功能性便秘的临床疗效。

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