后腹腔镜技术在上尿路疾病中的临床应用

牛文斌，王春玲，郭玉刚，胡存利，曹会峰，郝 鹏，罗振国

（佳木斯大学附属第一医院泌尿外科，黑龙江 佳木斯154003）

传统开放性上尿路手术损伤大、显露困难、操作不便，且术中、术后并发症多。自从1992年Gaur[1]开展首例采用气囊扩张法经腹膜后途径腹腔镜上尿路手术以来，后腹腔镜技术已广泛地应用于手术治疗上尿路疾病[2～8]。随着腹腔镜技术的发展，我科自2012－04～2013－06应用后腹腔镜技术治疗泌尿外科上尿路疾病32例，效果满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组32例，男11例，女21例；年龄18～60岁，平均（43.3±4.1）岁。所有患者术前均行常规体检，包括血、尿分析，泌尿系彩超，腹部平片（KUB），静脉尿路造影（IVU）及CT及强化CT检查，部分患者行逆行肾盂造影（RP）检查，确诊为上尿路疾病，其中肾上腺肿瘤8例（原醛症1例，嗜铬细胞瘤2例，无功能腺瘤5例）；肾囊肿10例，多囊肾2例，肾癌4例，其中T1期2例T2期2例；肾盂癌2例，均为T2期；肾切除4例；肾部分切除术2例。

1.2 治疗方法

全部采用气管插管全麻，留置导尿，健侧卧位升起腰桥，头部、脚部降低，充分延伸肋弓与髂嵴之间的距离。术者位于患者背侧，于腋后线12肋下2cm处切开皮肤、皮下，用长弯血管钳钝性分离肌肉及腰背筋膜，用食指将腹膜向前推移形成腔隙，置入自制气囊（用5mm Troca及7号手术橡胶手套制成），囊内注入生理盐水500mL，维持5min。放水去除气囊，在食指扩张引导下于腋中线髂嵴上2cm处置入10mm Troca，连接气腹机，以13mmHg压力充气，放入30°Stryker腹腔镜，直视下分离腹膜与腹壁后于腋前线肋缘下分别做小切口置入5mm Troca，12肋下切口置入一次性16mm Troca后以双7号丝线全层缝合切口防止漏气，丝线固定各穿刺孔Troca位置，观察各穿刺孔有无滴血，必要时电凝止血。2个操作孔Troca内按需要置入操作器械进行手术，必要时可于适当位置加一个操作通道。肾上腺肿瘤切除者，在腹腔镜下首先打开侧椎筋膜，肾后平面沿着肾脏的肾脂肪囊外向上游离到穹窿部位，腹侧平面分离肾脏上极与肾上腺的连接，在肾脏上极腹膜反折处找到肾上腺，沿肾上腺包膜表面分离肾上腺肿瘤，钛夹处理肾上腺中央静脉，超声刀沿肿瘤表面钝性和锐性结合游离、完整切除肿瘤。完整切除整个或部分肾上腺[3]。肾囊肿或者多囊肾采取腹腔镜下肾囊肿去顶减压术，根据术前CT囊肿定位，用电刀切开Gerota’s筋膜及肾囊肿周围的肾周脂肪囊，显露呈蓝色的囊壁，将囊肿完全游离，切开囊肿壁，吸净囊液，行去顶减压术，在距肾实质边缘约0.5cm用超声刀环行切除囊肿壁并取出，边缘止血，囊底不作处理，必要时用肾周脂肪组织填塞在囊肿的底部，常规放置引流管[4]。肾癌，肾盂癌肾切除者术前了解肾血管走形情况及是否有异位血管分支，术中采用后腹腔镜下利用器械触觉和解剖标志确定肾血管位置后超声刀切开肾蒂周围淋巴管显露肾动脉后三重Hem－Lock夹闭切断后仔细分离肾静脉防止静脉撕裂，同法三重Hem－Lock夹闭切断。提起肾脏下极分离出输尿管到远端Hem－Lock夹闭超声刀切断，肾盂癌分离出输尿管残端。分离出肾上腺后移除切除的肾脏[5～8]。肾肿瘤剜除术或肾部分切除术者，沿着腰大肌分离出肾脏上下极后选择中点超声刀分离出肾动脉游离充分后按照CT所示肿瘤位置切开肾脏脂肪囊，置入可吸收针线及自制冰盐水手套于合适位置后哈巴狗夹闭肾动脉，距离肿瘤边缘0.5cm出剪刀配合吸引器剜除肿瘤后以3－0和2－0可吸收线连续缝合集合系统和肾脏实质，松开哈巴狗夹无活动出血后取病理标本。

1.3 术后随访

术后第1，3，6，12月门诊复查腹部B超，胸片，肝、肾功能及血常规，必要时复查CT。

2 结果

31例患者顺利完成了后腹腔镜手术，肾囊肿1例转开放手术止血。手术过程顺利，出血少，术后痛苦小，腹膜破裂3例、皮下气肿4例、无肠管及大血管损伤、气体栓塞、高碳酸血症、电解质酸碱平衡紊乱并发症发生。手术时间为30～190min，平均（75±24）min；术中失血量为0～400mL，平均（110±45）mL，1例转开放病例输血；术后肠功能恢复时间及下床活动时间为24～48h；引流时间为2～5d；术后住院时间3～10d。术后随访1～10月，随访率100%。32例患者均存活，复查肾功能及尿常规均未见明显异常，复查腹部B超及CT检查均未见残腔存留或肿瘤复发；8例肾上腺肿瘤切除患者血压正常或者减少了降压药物的剂量，无肿瘤复发及转移；6例肾肿瘤行根治性切除和肾部分切患者未发现局部及远处转移。

3 讨论

由于手术空间小、深使手的活动受限传统开放上尿路手术一直被认为是较困难、风险大的手术，且往往因切口部位较高，易损伤胸膜，有时又因为切口部位偏低，手术显露不好，辨认困难，操作不便。而腹腔镜手术治疗上尿路疾病具有制备空间、扩大视野、损伤小、出血少、术后疼痛轻、恢复快、瘢痕小和并发症少等优点发展很快[9]。泌尿外科腹腔镜手术有经腹腔和后腹腔两个途径，各有优、缺点：腹腔途径空间大，解剖清晰，对肠道有一定干扰；而腹膜后途径空间小，解剖结构难于辨认，但对肠道影响小[10，11]。

本组31例患者均采用后腹腔镜手术，此种入路比经腹腔途径直接，不需切开后腹膜，不受腹腔内脏器的干扰。后腹腔手术关键在于对镜下后腹腔解剖结构的辨认，手术视野的充分暴露，制备尽可能大的腹膜后间隙，熟练的掌握器械操作技巧。我们体会通过对后腹膜腔解剖学的掌握和腹腔镜手术技巧的改进、提高，利用上尿路脏器周围的潜在解剖间隙，在相对无血管层面内进行分离，解剖层次清楚，术中出血少，术野清晰，可以充分显露上尿路脏器与周围组织之间的毗邻关系，同时也可避免周围脏器的损伤。（1）肾上腺肿瘤手术操作关键是找到肿瘤。我们认为是在游离肾上腺时应保留肾上腺表面少量脂肪结缔组织，避免钳夹肾上腺组织时造成腺体破裂、渗血或者腺体组织从包膜中散落；先游离肾上腺外侧后内侧。右侧肾上腺术中更需减少提拉肾上腺组织而撕破中央静脉。腹腔镜暴露肾上腺上极或上极肿瘤较容易，而下极或下极肿瘤邻近肾门处暴露困难，这与开放手术有所不同。（2）肾囊肿系上尿路常见疾病之一，后腹腔镜行较大肾囊肿去顶术以其损伤小、出血少、恢复快、有效缓

本课题组在授课过程中运用下列心理效应：

①首因效应与绪论、导入：作为教师，要高度重视在绪论课上给学生留下的第一印象。“好的开头是成功的一半”，良好的第一印象，定会产生爱屋及乌的效果，为今后成功地实施药理学教学，激发学生学习的热情奠定坚实的基础。首因效应启发我们，应重视每节课的课堂导入工作。恰当的导入，使授课一开始就将学生紧紧吸引，使学生渴望学习本节课的知识，不仅可提高学生的学习兴趣，而且提高了学生分析问题，解决问题的能力。

②课堂氛围与南风效应：巧妙地运用南风效应营造宽松的课堂氛围，使学生一进课堂，心情就很愉悦，在没有学习压力的状态下，效率会明显提高；尊重每位同学的想法，鼓励其积极思维，以提高学生的积极性，培养其创新意识；关注成绩不好的后进同学，在教学过程中给予适当的引导和积极的暗示，消除他们的孤独感和自卑心理，以取得理想的教学效果。

③授课过程、课后辅导与皮格马利翁效应：作为一名药理学专业教师，在药理学授课时常用肯定的话语、对学生投以希望的眼神、给予温暖人心的评价，从而形成班级中竞争向上的良好学习氛围，相信每一位学生都会发展得更好。在课后辅导时，注意启发学生思考，引导学生举一反三，在学生得出正确的答案时及时予以鼓励，以提高学生对药理学学习的信心，提高其学习的积极性、主动性。

④师生关系与同体效应：课堂节奏及课堂内容结构设计、教师的语态及体态表现，是产生同体效应的关键。首先，课堂教学过程中，围绕相关知识点，适当穿插互动环节，开展课堂讨论，有利于启迪学生主动思维，提高学生的心智参与度。其次，在课堂教学中，师生间语言交流时，教师用热情的目光、亲切的语言、顿挫的声调及相应的动作、表情，传递给学生一种积极的情绪，产生亲近感，产生同体效应。

总之，遵循心理效应规律，在教育教学中恰当地运用心理效应，能够有效地提高课堂教学效果。

[1]徐添颖，沈甫明，缪朝玉.把握学科的时代特点，促进药理学教学改革[J].药学实践杂志，2008，26（6）：470

[2]邢惠丽，沈美，王德臣.心理效应理论在高校计算机教学中的应用[J].计算机教育，2007，5（8）：8－10

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