经脐单孔腹腔镜技术及相关器械的临床应用现状

刘卫敬 王岩 王桂琦 杨光耀 马朋羽 杜正伦 温亚彬

随着科学技术的不断进步及医学的发展，外科医师逐渐意识到虽然手术治疗能够解除患者病痛，但是手术给患者造成的医源性创伤仍然不能被忽视。腹腔镜技术的出现使外科手术进入了微创时代。相对于传统的开腹手术，腹腔镜手术对患者的创伤小，术后瘢痕小，恢复快，住院时间短，优势明显。目前，普通外科、妇科、泌尿外科大部分手术都可以通过腹腔镜手术完成。虽然，传统的腹腔镜技术相对开腹手术已经有了很大的进步，但是医学界追求微创的步伐从来没有停止过。经自然孔道内镜外科(NOTES)将微创手术提高到一个新的高度，该手术将自然孔道作为手术入路，通过胃壁、结肠壁、阴道壁切口置入内窥镜进入腹腔进行相应手术操作。患者无腹部手术瘢痕、术后疼痛轻微，同时可以缩短住院时间、降低麻醉风险、费用相对较低等。NOTES手术真正实现了无瘢痕效果，但是限于手术器械、操作技术及空腔器官孔道闭合不佳所产生的腹腔感染、肠漏等问题，目前NOTES手术发展缓慢。在这样的背景下经脐单孔腹腔镜技术应运而生。经脐单孔腹腔镜技术虽然算不上真正意义上的NOTES，但是脐部的皮肤皱着很好的掩盖了手术的瘢痕，最大程度上达到了NOTES的效果而又无空腔脏器的损伤。经脐单孔腹腔镜技术是目前最为可行的“NOTES”。本文将就经脐单孔腹腔镜技术及相关器械在临床的应用现状及发展前景做以综述。

1 经脐单孔腹腔镜胆囊切除术

1985年Erich Mühe在全世界范围内实施了第1例经脐单孔多通道Trocar的腹腔镜胆囊切除术［1］。1997年，Navarra报道了通过传统Trocar实行的经脐单孔腹腔镜胆囊切除术［2］。目前经脐单孔腹腔镜胆囊切除术已经成为经脐单孔腹腔镜技术最为成熟的手术之一。经脐单孔腹腔镜胆囊切除术于脐下缘行约2cm的切口，此切口在术后形成的瘢痕隐藏于脐部皮肤皱褶之下不易被察觉。切开腹膜后依术者需要于切口置入3支5-10mm的Trocar或者置入1支特制的单孔Trocar。目前这种特制的单孔Trocar包括SILS-Port(Covidien)、TriPort(Olympus)以及可以重复使用的X-Cone(Karl Storz Company)。这些特制的单孔Trocar目前尚未发现某个有其突出的优势。

目前有多例报道显示，为了解决经脐单孔腹腔镜胆囊切除术操作上得困难。有术者发明了以克氏针经肋弓下穿刺用以悬吊和牵引胆囊，替代肋弓下辅操作孔的功能［3］。这种悬吊技术使得胆囊三角更加容易暴漏，使手术变得相对容易操作。但是这种穿刺有损伤腹壁血管和神经的风险，并不是真正意义上的“单孔”技术。尽管这样，在目前的技术水平下，仍不失为一种合理选择。

经脐单孔腹腔镜胆囊切除术与传统的三孔腹腔镜胆囊切除术在切除胆囊的过程中并无本质上得差别。根据术者的习惯用相同的器械可完成两种术式。经脐单孔腹腔镜胆囊切除术最大的优势在于减少了瘢痕及术后的疼痛感［4，5］。但由于目前先关手术器械及技术水平的限制，手术时间相对较长，手术费用较高。

2 经脐单孔腹腔镜结直肠切除术

2008年Bucher等［6］首次将单孔腹腔镜技术应用到结肠根治术中，他们为升结肠粘膜重度不典型增生患者应用单孔腹腔镜技术进行了右半结肠切除术，为弥补单孔腹腔镜下操作器械较少的不足，术中采用了缝线体外悬吊法，并且手术严格遵循肿瘤根治原则，进行了扩大切除及淋巴结清扫。随着手术经验的积累，2009年，Bucher等［7］首次进行了经脐单孔腹腔镜下左半结肠根治术，术中不仅将乙状结肠癌以及肿瘤两侧10 cm以上的结肠肠管一并切除，并且进行了类似于开腹左半结肠癌根治术的淋巴结清扫术，为单孔腹腔镜手术在治疗恶性结肠肿瘤中的应用进行了初步的探索和尝试。根据文献报道，全结直肠手术也可应用单孔腹腔镜手术解决，手术适应症及禁忌症与传统手术接近。通过现如今临床实践研究表明，经脐单孔腹腔镜下进行结直肠手术具有手术创伤小，术后肠蠕动恢复早，住院时间短等优点，但是专家承认，单孔腹腔镜下治疗结直肠肿瘤是否能够达到以往手术方法根治效果还需更深入地研究［8］。

虽然经脐单孔腹腔镜结直肠切除术有其独到的一面，但是由于结直肠手术操作步骤较为复杂，手术入路单一，因此操作方式上较以往有诸多不同，临床医师需要较长的学习曲线［9］。比如术中操作器械方向与腹腔镜视野方向平行，手术野暴露困难，很难形成操作三角，使得手术时间延长。腹腔外器械手柄活动空间局促，不利于术者操作等。

3 经脐单孔腹腔镜阑尾切除术

经脐单孔腹腔镜技术在急腹症诊治中的应用以阑尾切除术最为普遍，开展较早，在初期，单孔腹腔镜阑尾切除术大多采取经脐或经麦氏点小切口将阑尾拖出体外处理的手术方式，后来随着手术技术提高及器械更新，临床医师完全能够胜任经脐单孔腹腔镜下腹腔内手术操作。与开腹手术及多孔法腹腔镜手术相比，经脐单孔腹腔镜阑尾切除术优势明显，由于具有伤口隐蔽、单一，疼痛轻，术后恢复快等优点，现如今已经成为广大临床医师所接受的一种手术方式。但是必须掌握好适应症。王继元等［10］建议对于阑尾炎症早期，粘连不重的患者可以行单孔腹腔镜手术，而对于异位阑尾，体格过于肥胖，阑尾坏死穿孔、腹腔感染以及粘连较严重患者手术方案应做适当的调整。

腹腔镜手术中气腹的建立，患者有并发高碳酸血症风险，并且心肺功能较差患者难以耐受，并且在进行腹腔脓液抽吸和冲洗时，气腹压力很难维持稳定从而影响手术视野，为增加手术的可操作性，已经有专家开始将悬吊装置免气腹应用于单孔腹腔镜阑尾切除手术中并获得满意疗效。

4 经脐单孔腹腔镜技术在妇科中的应用

经脐单孔腹腔镜输卵管结扎术是该技术最早应用于临床［11］。在妇科良性肿瘤治疗方面，2010年Lee等［12］报道 LESS均可用于纯囊性卵巣囊肿和囊实性卵巣囊肿的治疗而且具有取出标本更容易的优势。目前由于缝合器械的限制单孔腹腔镜子宫肌瘤剔除术还仅限于小的浆膜下肌瘤［13］。妇科恶性肿瘤的手术经单孔腹腔镜下手术目前的报道较少，仅限于早期交界性卵巣恶性肿瘤保留生育功能的附件切除手术［14］，有恶性肿瘤趋向的患者行子宫双附件切除术［15］。但是，在子宫切除术方面，单孔腹腔镜手术应用仍较广泛，2009年Lee等［16］借助脐部单一切口及自然孔道行腹腔镜辅助阴式子宫切除术。2010年Jung等［17］利用三通道穿刺器及专用器械能够完成单孔腹腔镜全子宫切除术。

虽然经脐单孔腹腔镜手术技术起步较晚，操作的难度大，但是并没有影响其在临床各个领域的发展速度，如今经脐单孔腹腔镜技术能够完成肾盂成形术、肾囊肿去顶术、肾切除术、精索静脉高位结扎术等泌尿外科手术以及脾切除术、胰体尾切除术、袖状胃切除术等更加专业的腹部外科手术。应该指出的是:这些较为复杂的手术顺利的实施是与相关器械的应用密不可分的。

5 相关器械的临床应用

经脐单孔腹腔镜手术与传统腹腔镜手术最终手术目的相同，均要求在腹腔镜监视指引下完成操作，由于仅有一处经脐部操作通道，腹腔镜与操作器械相互干扰，外科医师一开始都较难适应［18］。随着腹腔镜技术的成熟，广大外科同仁不懈的探索及尝试，一些相关器械开始出现并应用在单孔腹腔镜手术中，前文提到多孔道穿刺器(TriPort等)，将进入腹腔内的器械应用软质各自独立的分管道近可能的隔开一定间隙，缓解了器械间的干扰，增加了操作、视觉角度。但是该装置费用稍高，安装费时，手术创伤较大，我院开展单孔腹腔镜手术时采取的方法是经脐部开口，置入一次性切口牵开固定器，，再将由普通橡胶手术手套改制的单孔装置置入，我们的应用体会是:(1)利用切口牵开固定器可以撑开脐部切口，虽然切口较小，但仍可获得较大操作空间，患者术后切口疼痛轻、恢复快;(2)术中应用切口牵开固定器，脐部开口大于单纯应用自制单孔装置的开口，手术器械与腹腔镜镜头互不干扰，操作灵便，而且便于应用较粗腹腔镜器械，如吻合器，超声刀等;(3)切口牵开固定器为硅胶材质，对人体刺激、损伤较小，同时，结合自制单孔装置，可以为手术器械提供一个支点，功能接近多孔穿刺器。

再有，经脐单孔腹腔镜手术操作通道毕竟较为狭小，并且脐部距手术区距离较远，普通腹腔镜器械很难完成复杂操作，徐大华将硬质弯曲腹腔镜器械应用到单孔腹腔镜手术中，获得了满意的临床效果［19］，朱家万等［20］应用自制电凝钩在单孔腹腔镜下胆囊切除术中开始了探索及尝试，为了满足临床需要，腹腔镜器械研发逐渐深入，超细腹腔镜、可弯曲腹腔镜、超声刀、切割闭合器、吻合器、粉碎器让腹腔镜下的操作越来越简便。

总之，随着科学技术的不断进步，专业器械设备的成熟，在临床实践的基础上，经脐单孔腹腔镜技术必将成为微创外科发展的方向。单孔腹腔镜技术发展关键要靠临床医师在传统腹腔镜手术的基础上积累操作经验，更重要的是观念上的改变。单孔腹腔镜技术符合手术微创化的发展趋势和体现美容化的人文宗旨，将来在微创外科领域必将占有重要的一席之地。

1 Mühe E.long-term flolow-up after Laparoscopic cholecystectomy.Endoscopy，1992，24:754-758.

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