1例合并肾衰竭糖尿病减重手术患者的护理

张莉萍 戴晓冬 杨宁琍 梁辉

目前肥胖严重影响着患者的生存时间和生活质量。外科手术治疗肥胖作为唯一长期有效的方法，可以让患者获得满意的减重效果。肥胖肾衰竭患者，因体重过重无法进行肾移植，加之合并糖尿病基本无劳动能力，需行外科手术减重。本院采用个案管理模式成功完成1例肥胖症合并肾衰竭糖尿病患者的护理，术后随访跟踪指导，16个月后体重下降理想，为成功肾移植创造条件。现报道如下。

1 病例介绍

患者，男，34 岁，身高177 cm，体重125 kg，BMI39.9，肾衰竭2年，在当地医院透析治疗，希望能够肾移植，但因体重过重无法进行肾移植，内科减重效果不佳，同年又被诊断有糖尿病。患者于2011年1月3日被收住入我院，准备接受减重手术，以减轻肾脏负担，为肾移植创造条件。入院后查糖化血红蛋白8.5%，空腹血糖12.6 mmol/L。糖耐量试验示:30min 血糖11.04 mmol/L，60min 血糖14.84mmol/L，120min 血糖11.69 mmol/L。请肾科会诊:由常规每周2次透析治疗增至入院时每周3次，建议术后改肝素透析为无肝素透析。请内分泌科、心脏科、营养科以及重症监护会诊:行二维超声心电图检查，口服麝香保心丸，控制饮食及血糖。凝血时间及血气分析未见明显异常。患者术前6次低分子肝素透析，入院2周后完善术前准备在全麻腹腔镜下行胃旁路手术，术后转入ICU，12 h内实施第1次无肝素透析机械通气，术后第1天晨停用呼吸机，气管插管内吸氧，自主呼吸平稳，拔管后动脉血气示:pH值 7.45，二氧化碳分压 25 mmHg，氧分压 81 mmHg，血钾3.3 mmol/L，血钠134 mmol/L，红细胞压积 25%，碱剩余 －5.8 mmol/L，血压 145/90 mmHg，转回病房。回病房后隔天床边无肝素透析1次，术后1周无并发症，于1月24日顺利出院，住院时间为3周。术后个案管理师随访跟踪指导，停用降糖药物，于2012年5月体重下降至86 kg，在外院成功接受肾移植。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 加强心理支持 患者深受疾病折磨，没有劳动力，给家庭带来了巨大的经济和精神负担，虽然此减重手术方式国内已广泛开展，但对于合并肾衰竭患者在国内暂无报道。患者担心预后及减重效果，将来是否能够成功接受肾脏移植。个案管理师与患者耐心交流，告知手术安全性，既能减重又能有效缓解糖尿病，说明可能出现的风险以及心理状况对疾病康复的影响。

2.1.2 同伴教育[1]个案管理师安排成功接受减重和糖尿病手术的患者来探望，分享感受和效果，提供知识和信息支持，促进病友之间的信息交流，避免医护人员与患者之间沟通障碍，让患者理解和接受，从而提高治疗护理的依从性。

2.1.3 完善术前特殊检查和治疗 除常规术前检查外，给予葡萄糖耐量试验，了解胰岛细胞功能，评估此手术的适宜性。完成维生素、尿微量蛋白、全身体脂和肌肉分布测定，以便于术后的营养状况监测和对比。术前给予胃镜检查，确认无胃溃疡等病变。术前按常规给予每周12 h的肝素透析。动态监测并观察血流量、透析液流量、温度、脱水量等各项指标，准确记录。注意机器报警及故障排除。严格无菌操作，严防感染。定时检查穿刺部位有无渗血、血肿及穿刺针脱落。透析结束时缓慢回血，测血压，缓慢起床，防止发生体位性低血压。拔除穿刺针后，在血管穿刺点处按压半小时，力量适中。注意避免反复穿刺桡动脉造成假性动脉瘤。

2.1.4 多科室的协作 联合肾脏科、心脏科、内分泌科、ICU、营养科共同制订最佳的术前指导方案。个案管理师围绕患者，协调各相关科室的职责，留取术前相关资料，全面评估，给予个性化的手术教育和术前指导。

2.2 术后护理

2.2.1 加强呼吸支持 因患者肥胖麻醉后会影响呼吸功能，术后ICU机械通气，13 h后指标均正常后停用，以减少肺部感染的发生率。

2.2.2 静脉通道管理，维持循环稳定 术后给予肠外营养支持，保证静脉通畅;严格控制补液量，遵医嘱每日入量不超过1500 m l，保持水电解质酸碱平衡。此患者未做动静脉瘘，因患者过度肥胖经肾脏科会诊后给予桡动脉穿刺进行透析，穿刺时注意保护桡动脉，保证透析顺利进行。

2.2.3 无肝素透析的护理 为预防术中术后出血，术后12 h内进行无肝素透析。注意监测血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、血气分析，此患者术后3 h第1次无肝素透析，进行至3 h后发现桡动脉流量不畅，调整后仍不畅，血糖8.6 mmol/L，汇报医师后给予回血下机。术后48 h第3次透析，透析至2.5 h，动静脉壶Ⅱ度凝集，遵医嘱更换透析器及管路后顺利完成透析。

2.2.4 控制血糖 术后停止诺和灵注射，及时准确监测血糖，术后每2 h测血糖1次，24 h后改为4 h 1次，控制血糖在5～10 mmol/L，减少手术后的高血糖、切口感染及切口不愈合的危险性。注意观察患者有无头昏、心率增快、胸闷、出冷汗等。提供合理的营养支持，防止发生低血糖。

2.2.5 预防感染 此例患者长期透析，而透析会清除身体部分营养物质，导致贫血、抵抗力降低，感染的风险也随之增高，应告知患者合理补充营养，注意保暖，避免感冒。

2.2.6 并发症的观察与护理

2.2.6.1 与手术相关 由于麻醉、腹腔镜手术和疼痛等因素，会使患者生命体征出现波动，持续吸氧12 h，避免产生高碳酸血症。严密观察患者有无腹痛、腹胀、腹膜刺激征，与切口疼痛相区别，警惕胃旁路手术后梗阻、出血、吻合口瘘、腹腔脓肿、切口感染。观察有无大量血性呕吐物，警惕吻合口溃疡出血[2]，发现问题及时向医师汇报。

2.2.6.2 与血透相关 术后患者透析由肝素更换为无肝素透析，监测凝血功能，注意血液凝固情况，倾听患者主诉。血透常见的并发症有低血压、心律失常、过敏反应、低氧血症、空气栓塞等。血透过程中要严密观察患者生命体征变化，有无头晕、胸闷、出冷汗、面色苍白、呼吸困难、声音嘶哑、胸痛、腹痛、后背发热、便秘、腹泻、肌肉痉挛甚至意识丧失。床边备好地塞米松、高渗葡萄糖注射液、10%葡萄糖酸钙等急救药品。无肝素透析3次后遵医嘱逐渐增加肝素剂量至恢复正常肝素透析。

2.2.7 管道护理 患者术后留置腹腔引流管1根，保持腹腔引流通畅，严密观察腹腔引流液的颜色、量、性质。此患者术后4 d，引流液量15 m l左右，给予拔除。

2.2.8 督促早期活动 患者术后清醒、生命体征平稳即可床上活动，翻身拍背每2 h 1次，术后24 h下床活动。

2.2.9 饮食指导 个案管理师指导患者饮食细节，术后第1 d进清流质饮食，分次进食，每次5 m l，1 h喂1次，术后第2 d正常流质饮食。与膳食科合作，配合营养师结合血糖情况在进食流质饮食的同时，制定术后第2～4周的肾病、糖尿病以及减重手术的膳食计划。

2.3 出院指导 出院前1 d由个案管理师给予个性化的健康指导。

2.3.1 个体化的饮食宣教 指导患者出院后按照营养师制定的饮食计划严格执行。充分考虑患者肾衰竭、糖尿病、减重术后饮食[3]，术后4周进流质饮食，限制蛋白质摄入量，要求优质低蛋白质饮食，1.0～1.2 kg/d，能量热卡控制在每天5020.8 kJ以内，在隔日透析的情况下，每天需要补充1500 ml水，注意术后无饥饿感而进食少引起的脱水。术后胃容量减小，避免食用浓缩的甜食和碳酸饮料，避免高油食物，进食速度宜慢，每餐进食时间大于30min，少量多餐，预防胃出口阻塞、呕吐等发生。

2.3.2 强调特定营养素的补充 胃旁路术后主要的营养缺乏包括维生素B12、叶酸、铁和钙，对机体造成血液生成和骨代谢的障碍，其中铁和钙的缺乏可引起贫血和骨密度下降等。指导长期补充复合维生素、蛋白质和矿物质，避免维生素的缺乏和脱发，影响患者自我形象。

2.3.3 坚持适度的体育锻炼，配合手术减重和降糖长期坚持低强度体力活动，如散步、骑自行车等是首选运动疗法，以身体能耐受为宜。

2.3.4 按要求透析治疗 出院后坚持按肾科规范要求透析，每周不少于12 h透析。健康减重的同时等待肾源。

2.3.5 告知定期随访 指导患者按要求随访，以便及时了解各项代谢指标变化情况。发放患者个案管理手册[4]，注明手术时间、手术方式并附复诊时间表，提醒患者。随访时可以和未手术或者其他手术后的患者交流，互通信息，同伴教育。

2.3.6 停用降糖药物，指导自测血糖 指导患者停用所用降糖药物，每天监测血糖，告知低血糖反应的主要表现及处理方法，少食多餐，避免发生低血糖[5]。

2.3.7 个案管理师的电话和网络跟踪 告知患者个案管理师的联系方式并24 h开机，以便于出院后的动态跟踪教育，及时向主治医师反馈情况。告知专科医师网站、微博以及QQ群都可以联系到个案管理师。

3 小结

患者术后1周康复出院，定期复诊，按要求透析，保持和医护人员联系，个案管理师给予专业的护理和指导意见，患者健康减重，无并发症发生。手术后16个月体重降至86 kg，在外院成功接受了肾脏移植手术。减重手术后随访至术后2年，患者已恢复了正常的生活和工作。

通过对肥胖合并肾衰竭糖尿病行外科手术减重患者采用个案管理师教育模式进行围手术期护理，充分进行术前评估，严密随访监测，血糖控制，并给予营养指导以及多学科协作，完善了全程护理干预体系，在实践中取得了良好的效果。相信随着国内代谢外科的发展，肥胖、2型糖尿病外科手术的不断深入研究以及多种合并症的治疗发展，会让更多此类手术的患者受益。

[1]苏艳青，宋小花，周 亮，等.同伴教育在2型糖尿病病人健康教育中的应用[J].全科护理，2010，8(3A):569－570.

[2]高艳红，张利岩，张敬伟，等.个性化护理干预对胃旁路手术治疗2型糖尿病病人的影响[J].护理研究，2007，21(12A):3160－3163.

[3]郭 娟，周连方，张建锋.糖尿病病人的饮食护理[J].护理实践与研究，2010，7(16):42 －45.

[4]谢建飞，丁四清，毛 平，等.2000例肾移植患者随访的管理[J].护理学杂志，2012，27(2):34 －35.

[5]高艳红，张利岩.胃旁路手术治疗2型糖尿病病人围手术期焦虑的影响性研究[J].护士进修杂志，2008，23(14):1258－1260.