哪些慢性肾脏病患者需调脂治疗

慢性肾脏病(CKD)已逐渐成为全球范围内影响健康的重要问题之一，近年来的流行病学调查显示，估算的肾小球滤过率(eGFR)是除高血压、糖尿病、白蛋白尿外，导致心血管疾病(CVD)的重要独立危险因素，轻度肾功能减退患者即使无传统的CVD危险因素，其CVD的发生率和死亡率也明显增加。随着肾脏疾病治疗及透析技术的不断改进及普及，尿毒症患者生存率明显提高，然而心血管并发症仍是导致死亡的重要原因。

降脂治疗可降低非透析CKD患者心血管事件

血脂异常与心血管疾病密切相关。CKD患者血脂异常发生率明显高于普通人群，其发病率随原发病及CKD分期而存在差别。CKD相关的血脂异常主要包括高三酰甘油血症，高低密度脂蛋白血症及低高密度脂蛋白血症，脂蛋白代谢异常最终导致进展性动脉粥样硬化。早年的临床观察已发现透析患者血脂代谢异常可致CVD的发生率及死亡率明显升高，然而这些研究均未证实他汀类药物对透析患者具有心血管保护作用。

近年来对CKD患者CVD患病率的流行病学研究发现，非透析CKD患者的CVD患病率随eGFR下降而呈明显上升趋势，因而降胆固醇治疗能否减少CKD非透析患者的心血管事件发生以及延缓肾功衰竭也日益受到人们关注。2011年发表的SHARP研究(The Study of Heart and Renal Protection)是一项国际多中心、大规模临床研究，研究发现联合使用辛伐他汀和依折麦布降脂治疗可降低CKD 3～5期非透析患者严重动脉粥样硬化事件达17%，非出血性卒中较对照组明显降低，但并未减少其进展为终末期肾病(ESRD)而需要肾脏替代治疗的风险。2012年发表的一项荟萃分析研究纳入了80余项他汀类药物对心血管疾病的影响的临床试验，经过统计学分析，最终得出的结论为，他汀类药物可降低CKD患者和非CKD患者心血管事件风险，且前者获益更大，但对透析患者心血管事件影响不大。这两项临床研究对CKD患者降脂治疗具有重要的指导意义。

哪些CKD患者需降脂治疗

2003年，肾脏病临床实践指南(K/DOQI)曾发布CKD患者降脂治疗指南，但由于缺少循证医学证实，该指南一直未得到推广应用。2007年，K/DOQI再次发布了针对伴糖尿病的CKD患者降脂治疗指南，由于糖尿病和CKD均为心血管疾病的高危因素，因此指南要求CKD 1～4期的患者应接受他汀类治疗，但基于对血液透析(HD)患者的几项临床试验均未发现他汀类药物具有减少心血管事件的作用，指南提出CKD 5期的HD患者不应使用他汀类治疗，除非存在特定的CVD适应证。2011年6月，欧洲心脏病学会(ESC)和欧洲动脉粥样硬化学会(EAS)发布了欧洲首个血脂异常管理指南。该指南推荐采用Score评分系统评估心血管风险，将患者心血管风险分为极高危、高危、中危、低危，并指导治疗。其中极高危人群包括中重度CKD患者(CKD 3～5期)，并指出降低低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)可降低CKD患者的CVD风险，建议对中重度CKD患者，单独使用他汀或与其他药物联合治疗，使LDL-C<1.8 mmol/L (70 mg/dl)，但该指南并非针对CKD患者特殊人群，并且很多研究对LDL-C水平作为CKD患者是否接受降胆固醇治疗指标存在异议。

近年来，大量临床研究发现，他汀类药物对于基线LDL-C各异的各个人群均有益，并且他汀类药物治疗能否获益与基线冠脉风险(指10年内发生冠脉事件死亡或非致命心梗发生率，Baseline coronary risk)相关而不是与LDL-C水平,LDL-C水平不再适合作为CKD患者是否接受降胆固醇治疗的指标，只要是CVD高危人群患者均需要接受他汀类药物的治疗降低CVD的风险。

CKD患者如合并已知冠脉疾病(心肌梗死、冠状动脉再通)、糖尿病或既往有缺血性卒中病史均为CVD极高危患者，此外，CKD患者冠脉事件发生率与年龄及肾功能状态有关，>50岁的CKD 3～5期患者基线冠脉风险均>10%，也为CVD极高危患者，这些患者均需接受他汀类药物的治疗降低心血管疾病的风险，而>50岁的CKD 1～2期及<50岁CKD患者CVD风险明显高于非CKD患者，是否接受他汀类药物治疗应依据患者未来冠脉风险发生率的高低做出选择。 对于HD患者，由于目前所有临床试验均未发现他汀类药物具有减少心血管事件的作用，所以不建议加用他汀类药物，但对于开始透析时已经在接受他汀类治疗的成人患者，可考虑继续使用。

CKD患者使用他汀类药物的安全性及剂量调整

目前国内医生普遍对CKD患者的血脂管理不够重视，对其关注度远不如高血压、贫血及钙磷代谢紊乱，就其原因除了对CKD患者降脂治疗重要性认识不足外，另一重要因素是担心他汀类药物相关不良反应，尤其对于CKD中重度患者。他汀类药物通常不通过肾脏代谢，但也必须依CKD患者肾功能状况调整药物剂量。他汀类药物的主要不良反应为肝酶异常及肌肉毒性。肌病包括肌痛、肌炎以及最严重的横纹肌溶解等。不同他汀类药物肌肉不适发生率不同。目前相关的循证医学资料表明重度CKD 3～5 期患者应减少剂量，而轻度CKD患者(CKD 1～2 期)则无需调整剂量，其不良反应与普通人群相当。

一些特殊药物如环孢素、大环内酯类抗生素、某些抗真菌药和烟酸类，可增加他汀类药物浓度，如该药物短期使用，可暂停他汀类药物，如需长期使用，则要考虑更换其他类他汀药物或减少药物剂量以减少药物毒性。此外，须警惕的是，CKD患者如同时使用他汀类物和贝特类药物，不良反应可明显增加，因此不建议CKD患者联合使用他汀和贝特类药物，二者选一则首选他汀类药物。

近年来，随着一些大型临床试验证实他汀类药能够减少CKD患者心血管事件，CKD患者脂代谢异常受到越来越多的重视。改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)已开始根据目前循证医学资料，着手制定CKD患者血脂异常管理指南，我们相信这一指南推出和普及将进一步规范CKD患者使用他汀类药物，降低CKD患者CVD的发生率，提高其生存率及生存质量。