1 206例65岁以上老年人体检肾功能分析

随着世界范围的人口老龄化，中国已成为老年人口最多的国家，且人口老龄化进程不断加快，老年人口规模不断扩大。在中等生育率和中等死亡率的假定条件下，≥65岁的老年人口比例将从2000年的7.0%持续快速上升到2030年的16%和2050年的23%[1]。2012年，国家统计局第六次人口普查65岁及以上人口占8.87%[2]，老年人的健康也越来越受到社会的重视。

慢性肾脏病(CKD)已成为威胁全世界公共健康的主要疾病之一。有资料显示，全球维持性透析患者例数逐年增加，由1990年的42.6万例升至2000年的149万例,就此推算2020年已经达到874万例[3]。而CKD的早期筛查、治疗能延缓肾功能进展，改善预后，提高患者生活质量，节约医疗资源[4]。因此CKD的筛查非常重要。目前有关肾脏疾病的筛查方法主要是进行尿常规检查，如果发现尿检异常再进一步做肾功能等检查，但是此种检查方法会存在相当大的漏诊，如北京市石景山地区CKD流行病学调查提示若仅用尿常规试纸检测，未查尿微量白蛋白，尿白蛋白阳性漏诊率高达90.3%[5]。如何能更合理准确地进行筛查，是临床上需要解决的问题。本研究通过对≥65岁老年人体检结果进行分析，以期对上述问题有所帮助，有助于老龄化国家相关的医疗工作。

对象和方法

对象2012年5月至8月在上海市长宁区新泾镇社区卫生服务中心全科1团队管辖范围内自愿参加健康体检的≥65岁的社区老年人1 229例；其中男性528例，女性701例。将其中1 206例接受了血液生化检测的体检者纳入本次研究。参加体检的老人均以自愿为原则，并签署知情同意书，组织工作由街道与居委会进行。

方法(1)问卷调查，包括性别、年龄、职业、文化程度、医疗保险情况、既往疾病史等；(2)体格检查(血压、身高、体重、腰围)及心电图、肝肾功能、血脂、空腹血糖、尿常规、腹部B超等。(3)采集空腹血样及晨尿。

诊断标准

高血压 根据《中国高血压防治指南》(2005年修订版)血压水平的定义和分类(1 mmHg=0.133 kPa)，正常高血压：<130/85 mmHg,1级高血压：收缩压140～159 mmHg或舒张压90～99 mmHg;2级高血压：收缩压160～179 mmHg或舒张压100～109 mmHg;3级高血压≥180 mmHg或舒张压≥110 mmHg。

血糖异常 根据WHO糖尿病专家委员会提出的诊断标准(1999年)：空腹静脉血糖≥6.1 mmol/L(110 mg/dl)，为空腹血糖调节受损。糖尿病诊断：空腹静脉血糖(FBG)≥7.0 mmol/L(2次以上)和(或)2h静脉血糖≥11.1 mmol/L，或应用降糖药物。

肾功能异常 血清肌酐(SCr)男性>104 μmol/L，女性>84 μmol/L为升高；血清尿素氮(BUN)>8.21 mmol/L为升高，尿酸(UA)男性>416 μmol/L，女性>339 μmol/L为升高。尿常规试纸条尿蛋白≥1+为阳性。尿沉渣：光学显微镜下400倍视野中>3个红细胞定义为血尿，每高倍视野 >5个白细胞定义为白细胞尿。

以简化MDRD公式计算估计肾小球滤过率(eGFR)：eGFR[ml/(min·1.73 m2)]=186×SCr-1.54×年龄-0.203×(0．742女性)。其中，SCr的单位为mg/dl，年龄单位为岁。以eGFR< 60 ml/(min·1.73m2)定义为肾功能下降。eGFR分期参照K/DOQI指南[6]。

肝功能异常 谷丙转氨酶(ALT)>40 U/L、谷草转氨酶(AST)>37 U/L为升高。

血脂异常 采用1997年全国血脂异常防治对策专题血脂测定结果的新参考值，血清总胆固醇(TC)>5.2 mmol/L，或三酰甘油 (TG)>2.26 mmol/L,高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)<1.04 mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)>3.37 mmol/L为血脂异常。

身高体重评价 (1)采用体质量指数(BMI)法，评价采用WHO标准：<18.5 kg/m2为体重过低，18.5～24.9 kg/m2为正常范围，≥25 kg/m2为超重。(2)局部体脂：腹型(中心性或内脏)肥胖，男性腰围>102 cm，女性腰围>88 cm定义为腹型肥胖[7]。

统计学分析在Epidata软件上建立体检数据库，双人核对，由同济医院肾脏科主治以上人员对数据进行逻辑纠错和抽查，再对录入数据与原始调查表进行随机抽样核对。应用SPSS19.0软件进行卡方检验和Logistic多元回归分析。P<0.05为差异有统计学意义，P<0.01为统计学差异显著。

结 果

一般情况1 206例体检资料完整的居民中男性514例(42.6%)，女性692例(57.4%)(男女比例为1∶1.35)；年龄65～95岁(平均74.2±6.2岁)。根据受教育程度，文盲及半文盲384例(31.84%)，546例(45.27%)受过小学及初中教育，276例(22.89%)受过高中及以上教育。

血压、血糖检查情况1 206例受检者中，662例体检者有明确高血压病史，在体检测量测量血压时又新发现133例达到高血压的诊断标准，即该人群中高血压的患病率为65.92%，知晓率为83.27%，均规律服用降压药物，血压未控制≤140/90 mmHg者占36.48%。糖尿病检查情况：此次体检中空腹血糖升高者319例。空腹血糖6.1～6.9 mmol/L者144例(45.14%)，7.0～11 mmol/L者148例(46.39%)，≥11.1 mmol/L者27例(8.46%)。既往已明确诊断2型糖尿病的182例老年人中，此次检查发现空腹血糖>6.1 mmol/L者有144例(79.12%)，空腹血糖>8.0 mmol/L 98例(53.85%)。经本次体检首次发现空腹血糖高于6.1 mmol/L有175例(表1)。

肥胖筛查情况以BMI为判断标准，平均BMI为24.0±4.0 kg/m2，其中BMI<18.5 kg/m2者46例(3.8%)。BMI≥25.0 kg/m2者546例(45.27%)。男性腰围>102 cm者17例(1.4%)，女性腰围>88 cm者149例(12.4%)(表1)。

表1 1 206例受检者一般资料

生化及尿检情况1 206例健康体检中，异常比例>10%的包括：SCr(10.1%)、UA(24.4%)、TC(45.3%)、TG(18.2%)、LDL-C(29.6%)，卡方检验提示血脂四项发病率男女有显著差异性，而TC(χ2=59.082,P=0.000)、TG(χ2=6.858,P=0.005)、LDL-C(χ2=15.792,P=0.000)女性发病率明显高于男性,统计学差异显著(表2)。

肾功能相关资料1 206例受检者中，尿蛋白阳性者18例(1.5%)，血尿阳性者104例(8.6%)。122例SCr异常升高者中男性58例(47.5%),女性64例(52.5%)。血红蛋白(Hb)、血脂、尿蛋白等指标异常的情况见表3[Hb≤130 g/L(男),Hb≤112 g/L(女)为异常]。

MDRD估算的eGFR结果显示，1 206例≥65岁老年人中eGFR<60 ml/(min·1.73m2)者111例(9.2%)(表4)，其中3例SCr均为84 μmol/L，略低于试纸给出的诊断标准，余SCr均高于正常。

表2 1 206例受检者血生化及尿液检查异常情况

表3 122例血清肌酐升高者检查异常情况

表4 1 206例≥65岁老年人eGFR分布情况

各地区CKD流行比较根据K/DOQI指南，以白蛋白尿、肾功能下降、血尿中至少有1项定义为CKD[6]。因此次检查未查微量白蛋白尿，故不能计算CKD患病率。国内外各地区不同年龄人群CKD患病率及尿常规情况(表5)。

肾功能下降的危险因素Logistic回归分析1 206例≥65岁老年人群肾功能下降的危险因素，依次为高尿酸血症(OR=6.048，P=0.000)、贫血(OR=5.813，P=0.000)、尿蛋白阳性(OR=10.521，P=0.001)、高血压(OR=1.644，P=0.049)，老年人肾功能下降与糖尿病、BMI及腹型肥胖、高三酰甘油血症、高胆固醇血症、高密度脂蛋白下降、低密度脂蛋白升高、尿隐血阳性、性别等无明显相关(P>0.05)。

表5 各地区不同人群CKD患病率及尿常规调查流行情况

讨 论

随着我国人口老龄化和人民生活水平的不断提高，居民对健康需求不断增长，如何提高老年人的生存质量已成为关系社会稳定、发展与进步的重要工作，医院的功能也随之发生变化，健康体检逐渐成为许多医院尤其基层医院的重要工作之一。上海于1979年进入老龄化社会，是全国最早进入老龄化的城市，正面临老龄化和高龄化加速发展的双重压力。了解老年人的健康状况，及时发现问题、解决问题、防范未然是社区的重要课题之一[12，13]。以往的流行病学研究对象大多>18岁，而本研究对象为≥65岁老人，这在流行病学研究调查中较少。

本研究以上海市城市社区≥65岁人群为研究对象，对结果进行分析，并对肾功能异常及肾功能下降人群进行深入分析。

基本情况分析本研究显示该社区≥65岁老年人中高血压病的患病率占65.92%，显示出老年人群对高血压有知晓率高而控制率低的特点，说明目前社会对高血压的宣传及社区对高血压的筛查有一定成效，但对高血压患者的监督及高血压患者的自我管理仍欠缺。社区卫生服务中心对高血压患者的工作应转移到饮食控制、改善生活方式、合理药物控制、定期监测上来。

若老年人以空腹血糖>8.0 mmol/L为控制不佳，仍有53.85%的糖尿病患者血糖控制不佳，说明糖尿病与高血压一样存在患者本身对疾病知晓率高而控制率较低的特点。提醒我们要加强社区老年人高血压与糖尿病的健康宣教与筛查，并坚持每年体检。2012年，美国糖尿病协会颁布的糖尿病诊疗指南中提出“60岁以上老年人对二甲双胍的反应与空白对照组无显著差异”[14]，这说明老年人的血糖控制方式与普通人群有所不同，应区别对待。同时该指南给社区工作及糖尿病患者给出相应意见：“糖尿病患者应接受一个医疗团队的管理。这样的团队包括但不仅限于以下医务人员：医师、护师、医生助理，护士、营养师、药剂师、有糖尿病治疗经验的精神科专家。在团队医疗合作中，糖尿病管理计划应能在患者及其家人、医师及医疗团队的其他成员之间起到协助治疗的纽带作用。在糖尿病管理的各方面，这个医疗团队应提供给患者多样的方法和技术。调整管理计划时，要考虑到患者的年龄、学习或工作安排、体力活动、饮食模式、社会状况和文化因素、糖尿病并发症或其他疾病。”而社区卫生服务中心工作目前仍存在人员配备不足(如缺少精神科专家、药剂师、医生等)，社区工作者缺少自我认同，社区工作人员与患者间缺乏信任，我国人口基数大导致的社区工作任务繁重等。故在建立健全社区服务中心及慢性病管理方面，我们仍需进一步完善社区管理工作，做到人性化服务。

此次体检发现BMI高于正常者占总人数的45.27%，老年人血脂检查中TC及LDL-C升高尤为明显，分别达到45.3%及29.6%，女性发病率显著高于男性。而肥胖和血脂升高尤其LDL-C升高是动脉粥样硬化和冠心病非常重要的治病因素[15]，严重危害老年人的身心健康，影响生活质量。对此，首先需通过社区卫生中心联系街道居委通知检查结果异常患者进行复查，明确诊断。其次要求社区医生应注意加强对老年人尤其老年女性生活方式的干预和治疗。再次加强对社区老年人及其家属的宣教，做到未病先治，充分发挥社区医生作为守门人的角色。

肾功能情况分析及结论本研究显示1 206例≥65岁老年人肾功能中BUN、UA、SCr升高比例分别为7.6%、24.4%、10.1%；显性尿蛋白阳性率为1.5%。

老年人尿酸升高尤其突出(24.4%)，上海瑞金医院肾脏科慢性肾脏疾病流行病学调查显示高尿酸是CKD的最强烈危险因素[8]，本次调查发现122例SCr升高人群中，尿酸升高比例达到63.9%，故在平时临床工作中，应高度重视高尿酸血症带来的危害，及时纠正患者的饮食、生活习惯。

以SCr男性>104 μmol/L，女性>84 μmol/L作为界限，在1 206例受检者中SCr升高人群有122人，而GFR<60 ml/(min·1.73m2)有111例，其中有3例体检者SCr仅84 μmol/L。

张路霞等[5]发现，与微量白蛋白尿相比，尿常规试纸法判断蛋白尿，漏诊率甚至达90.3%。本次研究按照目前上海市卫生局社区老年人体检项目安排，只使用尿试纸法检测蛋白尿，蛋白尿比例为1.5%，远低于SCr升高比例(9.2%)。我们同时将其他地区各流行病学调查结果进行对比(表5)，也发现SCr升高与尿试纸法的尿蛋白阳性率差异较大，老年人群尤为突出。因此，我们认为对CKD进行筛查，需要测定尿微量白蛋白，尤其在老年人群。本次体检得出1 206例≥65岁老年人肾功能下降比例达9.2%，明显高于北京地区2 143例≥40岁人群的3%[5]、广州地区2 213例≥20岁人群的1.6%[9]、上海地区2 596例≥18岁人群的5.8%[8]、美国地区14 622例≥20岁人群的5.8%[10]，我们的数据提示，随着年龄的增加，老年人肾功能下降的比例明显增加，这一结论与国内外大多数的CKD的流行病学调查结果一致，提示CKD患病率有随着年龄增加而增加的趋势[5，8-10，16-18]。美国的一项研究显示其成人CKD患者已达2 600万(13.10%),CKD的高危人群>2 000万，每年CKD住院患者约占总住院人数的54.60/10 000,其中≥65岁的老年人CKD患者约占CKD总住院人数的61.4%[16]。对于老年人体检中SCr、尿素氮的检查尤为必要。

此外，多因素Logistic分析提示≥65岁老年人肾功能下降的危险因素有高尿酸血症、贫血、尿蛋白阳性、高血压；有研究显示，对于CKD患者通过严格控制血压≤130/80 mmHg使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素受体拮抗剂(ARB)可有效降低蛋白尿(≤1 g/24h)[6],使用他汀类药物可以通过防止动脉粥样硬化而对肾脏病患者有利，这些降低危险因素的多因素措施都可能延缓甚至逆转肾功能减退，本次调查发现筛查出的大部分肾功能不全老年人为CKD 3期(111例肾功能下降者有100例为CKD 3期)，这给CKD的一级预防，社区卫生中心的医务工作提供了方向，可通过早期发现，早期治疗，重点控制CKD 3期的患者而延缓CKD疾病进展。

本次Logistic分析同时提示糖尿病并不在肾功能下降的危险因素之内，这与国内[5，8，9]及国际[10，17-19]CKD流行病学调查结果明显不同。考虑原因有以下两点：(1)本次体检发现该地区老年人糖尿病发病率相对较低，考虑主要因为本次研究的地区常住老年人以农民为主，糖尿病发病率低，与其工作性质有一定关系；(2)本次研究对象仅有1 206例，相对其他流行病学调查数量偏少。

本研究的不足之处：(1)未进一步查微量白蛋白尿，根据各CKD流行病学调查结果[5，8，9]，未查微量蛋白尿可导致CKD漏诊率明显增高，建议在以后的≥65岁老年人体检中，加测微量蛋白尿。(2)需进一步跟踪本社区的体检结果，建议异常者3月后复查，并进一步统计分析，得出更精确的结论。

小结：本研究深入研究并分析了上海市某社区的≥65岁老年人体检结果，尤其肾功能结果。研究提示大中城市老年人群中肾功能下降比例为9.2%，高于普通人群，相关危险因素包括高尿酸血症、贫血、尿蛋白阳性、高血压。本研究的重要意义在于：(1)我们发现尿蛋白检查与SCr异常的差异较大，对于老年人，体检必须进行SCr、尿素氮的检查；(2)结合本研究及国内外各地区尿蛋白检查结果综合比较,试纸法检查尿蛋白的漏诊率高，建议在老年人的尿蛋白检查中，加测或改测尿微量白蛋白。

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