预激综合征合并完全性右或左束支传导阻滞10例心电图分析

李媛媛

预激综合征(WPW)是一种以异常房室传导途径(房室旁路)为病理基础，以异常心电生理表现和(或)易并发多种快速型心律失常为特征的临床综合征。由于2条通道的并存，提供了折返的途径，在一定条件下可形成折返激动，导致阵发性心动过速、心房颤动等快速型的心律失常［1］。

完全性束支阻滞(BBB)指一侧心室肌传导时间较对侧延迟0.04～0.05 s以上，延迟侧心肌由对侧激动通过室间隔心肌来兴奋产生宽大的超过0.12 s的QRS波群［2］。本文对10例WPW合并BBB心电图进行分析，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料 本院心电图室近年来接诊的10例WPW伴BBB患者，其中男4例，女6例，年龄18～50岁，平均年龄为33.4岁。4例无自觉症状于健康体检中发现。6例以心悸为首发症状，就诊时行ECG检查，4例为室上性心动过速，其中2例未行任何药物治疗15 min后症状缓解，2例药物治疗后心悸缓解;余2例为间歇性WPW。

1.2 方法 本组10例均采用MAC-5000型15导同步心电图机，仪器经核对校正，每例均完整记录15导心电图，纸速25 mm/s，增益10mm/mV，手工测量PR、PJ间期及QRS时限。6例有心悸症状者分别于就诊时及症状缓解后各记录ECG1次，其余4例于体检时记录ECG1次。

2 结果

2例未行药物治疗的室上速患者症状缓解后复查ECG示PR间期0.10 s，QRS波群起始部δ波，V1～V6主波方向向上，V1呈“M”型，QRS波群终末除极时间延长，PJ间期0.28 s，符合A型WPW合并RBBB，附加旁道位于BBB的异侧。

2例药物治疗心悸缓解后复查ECG示PR间期0.11 s，出现δ波，V1～V3主波方向向下，V4～V6主波方向向上，R波顶端宽阔粗钝，PJ间期0.25 s，符合B型WPW合并LBBB，附加旁道位于BBB的异侧。

2例窦性心律与预激波交替出现，其中1例窦律时V1呈“M”型，QRS波群时限＞0.12 s，有预激波时V1～V3主波方向向下，PJ间期0.24 s，符合间歇性B型WPW合并RBBB;另1例窦律时V1V2呈rS型，V5V6R波增宽有切迹，QRS波群时限＞0.12 s，有预激波时V1～V6主波方向向上，PJ间期0.25 s，符合间歇性A型WPW合并LBBB，附加旁道位于BBB的同侧。

4例健康体检中发现的患者，3例ECG示PR间期0.10 s，出现δ波，V1～V6主波方向向上，V1呈“M”型，PJ间期＞0.27 s，符合A型WPW合并RBBB;1例ECG示PR间期0.10 s，出现δ波，V1～V3主波方向向下，V4～V6主波方向向上，R波顶端宽阔粗钝，PJ间期0.29 s符合B型WPW合并LBBB，附加旁道位于BBB的异侧。

3 讨论

WPW与BBB的病理基础不同，二者共存时的QRS波群不仅是预激的心室除极波与正常的心室除极波融合，而是预激引起的心室除极波、正常下传的心室除极波与束支传导阻滞引起的延迟心室除极波三者的融合。当WPW合并BBB时的附加旁道位于异侧时，QRS波群增宽有δ波及终未传导延缓，PJ间期延长，如旁路下传明显快于正路，旁路能提前激动阻滞侧心室，使PJ间期缩短至正常。旁道下传引起的心室除极波发生在QRS波群前40 s，而束支阻滞时的心室延迟除极发生在QRS波群后40 s，过去认为旁道位于束支阻滞异侧时，则束支阻滞的心电图不受其影响，但随着心脏电生理及射频导管消融术的广泛应用，目前认为当旁道位于BBB异侧时，旁道快速下传使BBB时的心室终末除极部分提前激动，BBB心电图表现被掩盖。旁道下传的时间与房室结、心室间、心室内传导时间的总和相比较，如果前者总和＞后者总和，束支阻滞图形不会被掩盖。因此，PJ间期＞0.27 s时，可以肯定同时有束支阻滞，PJ间期＜0.27 s时，不能排除也不能肯定是否有束支阻滞共存，此时确诊需依据无预激旁路下传时的ECG。

预激旁路与BBB处于同侧时掩盖了BBB的图形，B型WPW的心室预激区位于右束支的同侧心室，假如预激范围与右束支分布区域相当，则右室提前除极后就不再发生右束支阻滞时的终末传导延缓，只显示B型预激综合征，其预激激动可先传至右束支阻滞部位的远端，预激冲动绕过正常房室通道(包括房室结、希氏束及其分支)，而沿旁道下传，提前激动一部分右室心肌，此时原有的RBBB波形反而消失。而当预激综合征波形消失后，RBBB波形又出现，称为间歇性B型WPW合并RBBB。预激旁路可缩短明显延长的PJ间期，甚至可使部分BBB的PJ间期缩短到正常范围，其原因是由于旁路传导使PR间期缩短，同时提早束支阻滞侧心室除极时间，使PJ间期缩短到正常。间歇性A型WPW合并LBBB原理相似，故这2型的诊断在未进行射频导管消融术前主要依据无预激旁路下传时的心电图有无BBB。间歇性WPW者或心率加快使δ波消失者，都提示房室旁道的顺传不应期长，潜在致命性心律失常发生机会较少。

［1］ 陈 新，主编.临床心律失常学［M］.北京:人民卫生出版社，2000:827.

［2］ 黄 宛，主编.临床心电图学［M］.第5版.北京:人民卫生出版社，2001:458.