骨会——大椎考

宋直昇,王拥军,施杞



骨会——大椎考

宋直昇1,2,王拥军1,2,施杞1,2

(1.上海中医药大学脊柱病研究所,上海 200032;上海中医药大学附属龙华医院,上海 200032)

从多个角度对骨会穴进行辨证分析。骨会大杼,对此穴是否为骨会,历代早有争议,从一些古藉中不难发现持骨会大椎论者不在少数。为了解决这个问题,作者通过古籍中对骨会的描述以及现代对穴位客观化的研究进行分析,发现大椎穴无论在解剖结构、经络走行或其生理功能来说,似乎比大杼穴更适合作为骨会。

八会穴;骨会;穴,大杼;穴,大椎;文献研究

八会穴为特定穴,其首见于《难经·四十五难》,古代医家对八会穴一直比较重视,因其脏、腑、气、血、筋、脉、骨、髓之气皆汇聚于一穴上,应用广泛,其中骨会——大杼之说一直沿用至今,但大杼穴在治疗骨性疾病时,其应用广泛性和针对性明显不及大椎穴,而且从一些古代文献和现代研究报道上,大椎穴无论在解剖、经络和生理功能上更近似骨会。

1 历代文献骨会之异

1.1 古代骨会——大椎之见

《难经·四十五难》中关于骨会大杼穴的见解为后世诸多医家所接纳,而现在的针灸学教材上依然是沿用骨会大杼之说,然而抱持骨会大椎穴之见的医家亦为数不少。《类经图翼》[1]:“大椎,督脉穴。肩脊之骨会于此,故曰骨会,肩能任重,以骨会大椎也……大椎为骨会骨病者可灸之,主治五劳七伤……”《古本难经阐注》[2]则引用了“大椎,督脉穴。肩脊之骨会于此,故曰骨会。”《针灸集成》[3]亦同意张介宾的观点而同样有“大椎为骨会骨病者可灸之,主治五劳七伤……”之说。可见从古代开始已有医家对骨会大杼之见存异。

1.2 近代骨会——大椎之见

新中国成立后,国家大力扶持中医药事业,各种中医药包括针灸古籍医书得以重刊,随着各大中医药学院相继成立,针灸受重视程度亦与日俱增,骨会大椎之说亦被医家重新审视。中国工程院资深院士程莘农与其弟子郑其伟[4]便在介绍八会穴的理论基础时直接指出骨会为大椎。杨介宾[5]亦根据经络走行认为大椎为骨会穴。何爱华[6]则从古代文献中辨证大椎才是骨会穴。由此可见,现代医家亦不约而同地认同骨会大椎穴的观点。

2 历代医家对骨会的理解

八会穴之说并非首见于《内经》,而是首见于《难经·四十五难》,“八会”指的是人体的脏、腑、气、血、筋、脉、骨、髓八者的精气在运行过程中的会聚点,又因这八个会聚点,都是经脉中的腧穴,故称八会穴。故知八会穴皆多是经脉交会点,亦即是多条经脉的中转站。从历代对骨会的描述中,《难经本义》[7]中首次对骨会大杼穴提出注解曰“骨会大杼,骨者髓所养,髓从脑下注于大杼,渗入脊心下贯尾骶,渗诸骨节,故骨之会皆会于此。”《难经会通》[8]在注解《难经·四十五难》骨会时则认为“骨者,身之干也。大椎穴,在第一椎上陷中,三阳督脉之会。骨者髓所养,髓从脑下注于大椎,渗入脊心下贯尾骶,渗诸骨节。诸骨自大椎檠架往下支生,故骨会大椎。肩能任重,以骨会大椎也。”其在滑伯仁对骨会穴理论解释的基础上,纠正和补充后认为骨会应为大椎穴,在其《难经会通》的注解中加入了3个非常重要的论点,以下这3点观点或可印证骨会穴实应为大椎而非大杼。

2.1 骨会穴的生理解剖结构

“骨者,身之干也。”这是古籍中对骨会穴解释所没有的,骨会穴作为八会穴之一,应当先阐明骨的概念,就人身的骨头分布和脊椎的排行来看,骨会穴应当在骨的比较中央位置,故其生理位置非常重要。大杼穴首见于《黄帝内经素问·水热穴论》中“大杼、膺俞、缺盆、背俞,此八者以泻胸中之热也。”大杼穴位于背部,当第一胸椎棘突下,旁开1.5寸,左右各一穴,属足太阳膀胱经之穴,其穴下依次有斜方肌、菱形肌、上后锯肌、颈夹肌、竖脊肌,有第1肋间动、静脉背支,分布着第1、2胸神经后支内侧皮支,深层为第1、2胸神经后支的肌支和相应的肋间后动、静脉侧支的分支等结构[9];而大椎穴名始见于《素问·骨空论》中“灸寒热之法,先灸项大椎……”大椎穴位于督脉上,第7颈椎棘突下凹陷中,位于颈胸椎交会处,其穴下依次有棘上韧带、棘间韧带,穴区内浅层主要分布着第8颈神经后支的内侧支和棘突间皮下静脉丛,深层有棘突间的椎外(后)静脉丛和第8颈神经后支的分支[10]。大椎穴的生理位置显示其要上承头部,下启诸脊骨,主要起到承上启下的枢纽作用,其受力亦较集中,且能平衡各方向而使受力平均[11],因而比之大杼穴有更佳的生理位置和解剖结构。

2.2 从经络学说思考骨会穴

“大椎穴,在第一椎上陷中,三阳督脉之会。”大椎,大,多也。椎,锤击之器也,此指穴内的气血物质为实而非虚也。大椎名意指手足三阳的阳热之气由此汇入本穴并与督脉的阳气上行头颈。本穴物质一为督脉陶道穴传来的充足阳气,二是手足三阳经外散于背部阳面的阳气,穴内的阳气充足满盛如椎般坚实,故名大椎。《针灸甲乙经》称大椎为三阳、督脉之会。《铜人腧穴针灸图经》又补充了“手足”二字,因此有了手足三阳经之说。手足三阳经都与大椎穴相交相通,又因大椎属督脉,督脉之阳气可治诸阳经的病证,所以大椎亦被称为诸阳之会,总督一身阳气,大椎的脉气多与手足三阳经相交通,从这些经脉各自的循行得悉,大椎是其集中点,其集中于大椎后又渗诸骨节。而诸阳经中的足太阳膀胱经则是从人体的头部入里联络于脑,再分出后下行于项后,与大椎穴相交于督脉上。以上经脉的循行与大椎的交集都与《难经会通》与《难经本义》两书中对骨会的说法完全吻合,《难经本义》:“骨者髓所养,髓从脑下注于大杼,渗入脊心下贯尾骶,渗诸骨节。”《难经会通》:“骨者髓所养,髓从脑下注于大椎,渗入脊心下贯尾骶,渗诸骨节。”此外,手少阳三焦经于胸中的支脉,从胸向上,出于缺盆部再从项后向下与大椎相交会;足少阳胆经,则从颊车下项后合缺盆,后与大椎相交会;手太阳小肠经沿上臂外后侧,出肩关节,绕肩胛,经肩部交会大椎[12]。这些也印证了两书中的“诸骨自大椎檠架往下支生,故骨会大椎。肩能任重,以骨会大椎也。”可见诸阳经都与大椎互相交集。

大杼穴,大,大也,多也。杼,古指织布的梭子。大杼名意指膀胱经水湿之气在此吸热快速上行。本穴物质为膀胱经背俞各穴吸热上行的水湿之气,至本穴后虽散热冷缩为水湿成份较多的凉湿水气,但在本穴的变化为进一步的吸热胀散并化为上行的强劲风气,上行之气中水湿如同织布的梭子般向上穿梭,故名大杼。《针灸甲乙经》描述其为足太阳、手太阳之会。而在《奇经八脉考》中认为其为手足太阳、督脉、少阳之会。由此可知,大杼穴本身属于足太阳经,与其交会的经脉只有手太阳和手足少阳经,而欠缺手足阳明经,无法做到“渗入脊心下贯尾骶,渗诸骨节”。亦无法“诸骨自大杼檠架往下支生”,所以从经络角度来看,大椎比大杼更符合对骨会穴的要求。

2.3 从肾藏精、主骨、生髓看骨会穴

施杞等[12-13]认为“肾主骨、生髓”与骨关节和脊柱病等骨性疾病都有密不可分的关系。《素问》:“肾,其充在骨。”《医经精义》:“肾藏精,精生髓,髓生骨,故骨者,肾之所合也。髓者,肾精所生,精足则髓足,髓在骨内,髓足者骨强。”这里说明肾中精气盛衰的主要标志依赖于脊柱、关节与骨之强劲和脆弱。只有肾中精气饱满,骨髓才会生化有源,骨才能得到髓的滋养。骨会穴亦是遵循“肾主骨、生髓”这一理论观点的,我们可以从这一特点上去认识骨会大椎穴。大椎与肾的关系主要透过大椎所属的督脉与足少阴经的连系,《十四经发挥》[14]:“足少阴二十七穴……足少阴之脉,起于小指之端……上股内后廉,贯脊属肾,络膀胱。由阴谷上股内后廉,贯脊会于脊之长强穴。”可见肾气流通于长强穴,而长强穴与大椎穴正好同属督脉,一个在上,一个在下,大椎穴因此而通过同属督脉的长强穴而与主骨的肾脉经气互相灌注和影响。肾藏精,精生髓,《灵枢·海论》:“脑为髓之海。”故“髓聚于脑”,所以髓生骨则必先从脑向下灌注,首先经过和填充于大椎穴,再由此“诸阳之会”才能把髓分布于手足三阳经从而由髓生骨。因此,手足三阳经和督脉交会的大椎穴,能用以接收和分配精髓以生骨者。《难经会通》中对于骨会穴的描述为:“骨者髓所养,髓从脑下注于大椎,渗入脊心下贯尾骶,渗诸骨节。诸骨自大椎檠架往下支生,故骨会大椎。”此描述为肾藏精主骨生髓与大椎为骨会的相辅相成提供了理论基础。

3 从治疗上分析骨会穴

骨会穴,顾名思义主治一切骨病,如颈项痛、腰腿痛等症。从穴位治疗手段来看,主要分为针和灸。但从很多古籍中,描述大杼穴却有“禁灸”一说,如《明堂经》、《针灸资生经》、《类经》、《普济方·针灸》等[1,15-16]。但未找到大椎穴有“禁灸”之说,反而更有灸百壮之说[17],张介宾在《类经》[1]中直接言明大椎为骨会,骨病者可灸之。虽然灸只是作为其中一种利用穴位治疗的方式,但其却为非常重要的疗法,尤其在激发经气方面,吴焕淦等[18]认为有其不可取代之作用。如果大杼作为骨会而禁灸的话,其便不适合作为临证治疗骨病时所选用的骨会穴了。而对大椎穴来说,其除了能调整局部颈椎状态外,还能调节整体机能[19],更有研究证实比其他穴位更易得气[20]。笔者在临床上为脊髓型颈椎病患者进行大椎灸治时,当灸至1壮后,大部分患者都表示有一股温热感直达四肢,脊强项痛,肢体麻木症状能马上舒缓,这可能与大椎为“诸阳之会”有关。大椎穴为督脉与手足三阳经交会穴,而督脉为阳脉之海,总领诸阳经。温灸大椎穴可振奋督脉阳气,一方面可引清阳上行,并疏通督脉气血,另一方面可引督脉之气补他经之不足,温热感鼓动经气通过手足三阳经交会之处直达四肢,从而达到蠲痹止痛、振奋阳气、生精益髓、活血化瘀之功,充分发挥骨会穴治疗骨性疾病的作用,做到了“渗入脊心下贯尾骶,渗诸骨节”。在治疗作用方面,大杼穴一般用于运动系统疾病,罗裕兴[21]比较完整地收集了大杼穴在古代文献中的常用主治症,发现其用于治疗疟疾、外感发热、头痛的频率反而比骨病为多,另亦治咳嗽及心烦诸症;大椎穴则除了骨性疾病外,所治范围比较广泛,其乃养生保健之要穴,发热、咳嗽、哮喘、荨麻疹、风疹、小儿惊风等也皆是大椎穴所主。

4 古代文献中同义字的解读

笔者发现由于古代文字没有现代丰富,所以中医学古籍中难免会有一字多用情况的出现,在骨会穴的描述里亦能见到。《难经古义》[22]:“骨会大杼。督脉大椎穴(非背部第二行大杼穴杼古脊骨名故杼椎皆通用)。”《经穴汇解》[23]:“骨会大杼。似指大椎……椎骨又名杼骨。后人遂混称大椎。为大杼。大全等。大杼一名百劳。”《类经》[1]:“大椎(一名百劳)。”由此所知,对于大杼、大椎以及百劳等概念,有可能从古代就产生混淆了。大椎古称“百劳”,大杼别名亦为“百劳”,而在古代一些医家又视“杼”与“椎”为同义字并常混称,所以古代医籍中的“骨会大杼”便显得较混乱,而骨会到底是大杼或大椎便值得商榷。现代中医药发展快速,大椎、大杼和百劳都已成3个独立穴位,但问题还是存在的,古代所指骨会的大杼穴究竟是否现代所指的大杼穴呢?

5 讨论

综合上述,不难发现骨会大杼还是大椎的争论应该是由古代所用的同义字,尤其是杼椎同义产生的混淆和歧义所引起的。大多数古代医家从明清开始才抱持骨会大椎穴的论点,其很大的原因可能在于西方医学知识从明清时期开始大量引入,这在一定程度上提高中医学对人体解剖和生理学的认识,从而洋为中用,完善了中医药理论。其实骨会大杼可能只是指骨会穴的位置在名叫大杼的穴位上,而且古代对大杼的定位也比较模糊,所以无法确认古代的大杼与现代的大杼是否相同,但有一点可以确定的是经过对骨会的各方面考证,其位置更加符合现代的大椎穴,而且从治疗骨性疾病的临床观察发现,大椎穴的应用更加广泛,疗效也较大杼穴更显着。而在诸多文献当中关于骨会的描述最有说服力的仍当属《难经会通》中“骨者,身之干也。大椎穴,在第一椎上陷中,三阳督脉之会。骨者髓所养,髓从脑下注于大椎,渗入脊心下贯尾骶,渗诸骨节。诸骨自大椎檠架往下支生,故骨会大椎。肩能任重,以骨会大椎也。”因此,笔者认为只有处于最佳生理位置的大椎可将脑中所藏之髓通过手足三阳经交会之穴来布散全身以完成“肾藏精,主骨”理论,更加符合骨会的定义,故笔者谨慎地认为骨会大椎也。

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2012-12-29

国家自然科学基金重点项目(30930111);中医药行业科研专项(201107004);上海市曙光学者跟踪计划(10GG20);上海市高校创新团队计划[沪教委科(2009)6号]

宋直昇(1983 - ),男,2010级博士生

施杞(1937 - ),男,教授,博士生导师,E-mail:shiqish@ hotmail.com

1005-0957(2013)07-0608-03

R245

A

10.3969/j.issn.1005-0957.2013.07.608