成人脊柱侧凸手术的护理配合

秦 晶，王利丽，姜晓瑜，王春玲，宋丹萍，姜春平，李 勇

(第二军医大学附属长海医院，上海 200433)

成人脊柱侧凸是指骨骼发育成熟以后出现的冠状面偏离中线，Cobb角＞10°的脊柱侧凸。据报道，脊柱侧凸在成人中的发病率为2% ～32%，其好发人群多为老年人，随着人口老龄化的发展，其发病率逐年上升。其疼痛等神经症状比青少年特发性脊柱侧凸相对明显，手术畸形矫正率明显减低，并发症相对增多［1］。手术时间长，出血量较多，因此除需准确的把握适应证和良好的手术操作技术外，良好的手术配合尤为重要。我院自2006年以来对221例成人脊柱侧凸进行了手术治疗，效果良好。现将手术护理配合总结报道如下。

1 临床资料

1.1 对象 选取2007年6月—2011年6月于我院行成人脊柱侧凸手术患者221例，其中，男169例，女52例。年龄21～67岁。根据Aebi分型［2］，Ⅰ型(退变性脊柱侧凸)38例，Ⅱ型(成人特发性脊柱侧凸)49例，Ⅲ型(继发性退变性脊柱侧凸)134例，平均Cobb角＞64°，均采用后路徒手全节段椎弓根螺钉棒内固定术矫形，畸形得到矫正，外观明显改善，侧弯角度恢复到30°以内，后凸角恢复到20°以内，身高也有增加，畸形矫正率达80%。全部患者均在俯卧位、全身麻醉下顺利完成手术，手术效果较满意，均顺利出院。

1.2 手术方法 行气管插管全身麻醉后，患者俯卧。暴露术野。暴露后部脊柱结构后，根据术前制订的手术策略，沿棘突连线切开皮肤，剥离椎旁肌，充分显露两侧关节突关节。纠正畸形。在之前暴露好的部位，凿去部分上位椎体的下关节突，修整棘突，显露关节面，气动钻在螺钉置入的部位钻孔至松质骨，用开路器在打好孔的部位徐徐深入通过椎弓根部分至椎体，并用球探探查所钻孔是否在椎弓根及椎体内，确认无误后用丝攻扩大孔道，并再次用球探确认孔道没有突破椎弓根和椎体皮质骨，然后测量孔道长度，置入相应长度和直径的椎弓根螺钉，根据需要螺钉可以选择单向钉和万向钉，在弧度较大的区域或胸腰结合部可以选择万向螺钉，便于矫形棒的安装。清点物品后，逐层缝合伤口，为减少渗出可将引流管置于皮下。

1.3 结果 患者均顺利完成手术，均采用后路徒手全节段椎弓根螺钉技术矫形。平均手术时间182 min，平均出血量3 500 mL，无感染病例。术后畸形均得到矫正，运动功能正常。平均住院14 d。

2 护理

2.1 术前准备

2.1.1 术前访视 巡回护士于术前1 d到病房访视患者，向患者和家属讲解手术方法、优点及手术配合要求，解除思想顾虑及负担，做好心理疏导，缓解患者的紧张情绪，减轻患者的心理压力，使患者对手术充满信心，平静的接受手术治疗［3］。

2.1.2 患者准备 了解病情，向患者介绍手术室的先进设备、环境，手术目的、方式，麻醉的安全性，手术体位以及手术成功的病例，以消除或减轻患者的不良心理。做好备皮、沐浴等准备，术晨更换干净的病员服。

2.1.3 物品准备 术前了解术式，熟悉手术步骤，做好充分的物品准备。脊柱常规器械、矫正内固定器械1套(压缩棒、撑开棒、预弯器、开路器、螺丝钉、椎板钩和关节钩等)、手控高频电刀、气动磨钻、C臂机和自体血回输机和恒温箱等。检查性能，确保正常使用。预约术中脊髓监测。

2.1.4 环境准备 手术最好安置在层流手术间，术前充分消毒室内空气。

2.2 巡回护士配合

2.2.1 迎接患者 核对无误，建立有效静脉通路，协助麻醉医师行全麻插管、桡动脉穿刺测压和深静脉穿刺等。

2.2.2 手术体位 患者取俯卧位，头置于特制的海绵垫上，螺纹气管导管从海绵垫下方穿出。如果患者手术节段从T3以上开始则将双手上肢与身体并排放置，类似于颈后路体位;如果患者手术节段从T3以下开始则将双手置于手术床头端的搁手板上。患者整个身体放置于脊柱手术腰桥上，注意将腰桥摇平，并且宽度合适，确保患者腹部悬空，注意电极板的安放，防止电灼伤。

2.2.3 配合术中脊髓监测技术人员的电极摆放，注意无菌，注意不影响手术医师的体位以及电生理监测显示器的位置。

2.2.4 术中密切观察病情变化及手术进展，及时准确地保证台上物品的需要。

2.3 洗手护士配合

2.3.1 暴露术野 常规整理好器械台，清点器械、纱布、缝针，消毒铺单。固定好电刀、吸引器将其放置在医师方便取用的位置，防止滑落。正确连接自体血回输装置。暴露后部脊柱结构后，根据术前制订的手术策略，沿棘突连线切开皮肤，剥离椎旁肌，充分显露两侧关节突关节。

2.3.2 纠正畸形 医师欲在之前暴露好的部位，凿去部分上位椎体的下关节突，修整棘突，显露关节面，护士应该传递咬骨钳及角凿;在医师修正棘突之时洗手护士注意检查气磨钻头，选择合适的钻头大小型号，与台下巡回连接，调节压力，磨钻使用时会产生热度及骨屑，要准备一次性冲洗球及充足的生理盐水进行伤口冲洗。接下来医师忙于用气动钻在螺钉置入的部位钻孔至松质骨，用开路器在打好孔的部位徐徐深入通过椎弓根部分至椎体，并用球探探查所钻孔是否在椎弓根及椎体内，确认无误后用丝攻扩大孔道，并再次用球探确认孔道没有突破椎弓根和椎体皮质骨，然后测量孔道长度，置入相应长度和直径的椎弓根螺钉，根据需要螺钉可以选择单向钉和万向钉，在弧度较大的区域或胸腰结合部可以选择万向螺钉，便于矫形棒的安装。护士此时根据需要准备好椎弓根螺钉，凸侧尽量每一椎体都放置，凹侧最少放4～6个椎弓根钉，发育不良的椎弓根可放置椎板钩、椎弓根钩或横突钩。之后护士需协助医师将矫形棒预弯成胸段后凸、腰段前凸的生理弯曲，放置棒于凹侧钉槽内，半拧紧锁定螺母，备用。矫形棒的安装原则:胸椎侧弯先安装侧弯凹侧棒，腰椎侧弯先安装凸侧棒，初步拧上螺帽，注意不能上紧，必须能让棒在螺钉处自由转动，用2～3把大力持棒钳间断固定连接棒上，并逐渐旋转，将侧弯的脊柱变成正常的胸椎后凸和腰椎前凸，然后进行必要的撑开和抱紧操作，拧紧螺母，纠正脊柱畸形。该步骤护士应该站在主刀对面，协助维持棒的安装，调整大力钳，夹持预弯棒旋转棒至胸椎后凸、腰椎前凸位，凹侧棒撑开矫正后锁紧凹侧并固定螺帽。放置凸侧矫形棒，加压矫正侧凸和旋转畸形;护士修剪植骨条将其放置于椎板两侧;清点物品后，逐层缝合伤口，为减少渗出可将引流管置于皮下。由于切口长，成人侧凸骨质较易出血，明胶海绵以及骨蜡准备，骨蜡搓成黄豆粒大小涂于神经剥离子上，便于医师操作。

2.3.3 植骨融合 切除手术融合的脊柱棘突，用特制骨刀去除椎板皮质骨形成松质骨的植骨面，洗手护士及时将切除的棘突软组织清除，将骨组织修剪成火柴棒样的骨条备用。将4～6包同种异体骨骨条用生理盐水浸泡20 min 2次，其间换水浸泡，将火柴棒样自体骨与同种异体骨条混合放置于松质骨面上完成植骨。在两根棒之间放置2组横连接，一般选择在手术融合区域的两端放置，使整个装置成为一个框架结构，增加稳定性。彻底止血，洗手护士准备1 000 mL生理盐水冲洗切口，由于盐水量较多，洗手护士注意观察自体血回输装置，及时进行血细胞清洗及回输，清点物品，逐层关闭切口并用无菌敷料、宽胶布加压包扎［4-5］。

3 讨论

3.1 由于成人脊柱侧凸存在退变、腰腿神经痛、侧凸相对僵硬等，尤其伴有其他系统性疾病患者，如心血管疾病、糖尿病、营养不良以及骨质疏松等都会加重手术难度及风险，所以术前的充分准备和手术评估尤为重要。

3.2 体位的正确摆放，俯卧位，胸腹部悬空而不直接接触台面，避免对大血管的压迫以减少出血，使胸腹腔容积不减少，使全麻下肺部扩张不受限。

3.3 由于手术创伤大、失血多，故应行术中血液回输，节约血源，备好骨蜡。术中行控制性降压，做好桡动脉穿刺，以便随时观察生命体征变化。行深静脉置管，保证液体快速输入。

3.4 由于手术时间长，大量低温液体的输入，体温丢失，应控制好室温，可使用手术专用的电热毯，如果输血可以使用输血加温器。对所输液应加温至37℃。维持体温不低于35℃。

3.5 术中做好躯体感觉诱发电位的监测，如脊髓受压、缺血等损伤造成诱发电位改变，应及时提醒医师。

3.6 严格的无菌操作是防止术后感染的重要环节，手术用品均用高压灭菌。C臂机的放置应遵循合理利用空间、仪器使用方便，不影响无菌操作、不干扰各种仪器的电源连续的原则［6］。C臂机的球管、摄像头、C形臂用无菌保护套保护，保证术中透视定位时不污染手术区，并严格控制人员流动及参观人员。

3.7 手术器械种类繁多，应熟悉手术步骤及各种器械的使用。术中铺置2个无菌台，将常规器械与特殊器械分开放置，认真清点数目，以便术中快递快收，为配合手术的顺利完成提供保障。

［1］顾苏熙，曹洪海，李明.成人脊柱侧凸的手术治疗［J］.脊柱外科杂志，2005，3(4):251-254.

［2］Aebi M.The adult scoliosis［J］.Eur Spine J，2005，14(10):925-948.

［3］郑国娣，池水琴.Coflex植入治疗腰椎管狭窄的手术配合［J］.护理与康复，2011，10(3):266-267.

［4］章亚儿.青少年特发性脊柱侧凸行后路矫形术的手术配合［J］.护理与康复，2009，8(7):614-615.

［5］聂欣.儿童脊柱侧凸前路矫形术的手术配合［J］.天津护理，2007，15(1):20.

［6］甘晓琴，聂智蓉.TSRH内固定系统治疗青少年特发性脊柱侧凸手术配合体会［J］.第三军医大学学报，2003，25(10):929-930.