湿性愈合用于乳腺癌患者术后皮瓣坏死1例护理

王 静，蔡蕴敏，金 杰

(1.上海市杨浦区中心医院，上海 200090;2.复旦大学附属金山医院，上海 201508)

目前，因各种因素，乳腺癌的发病率以每年0.2%～8%的幅度上升，平均年增长率为2.3%，占我国各种恶性肿瘤的7% ～10%，占女性恶性肿瘤的第1位［1-2］。手术仍然是现阶段治疗乳腺癌的主要手段之一，以改良根治和根治手术为主，但是根治术后皮瓣坏死依然是临床常见的并发症。国外文献报道其发生率为10% ～60%，国内文献报道为51% ～71%［3-4］。多与术中电刀烧伤、皮瓣贴合不佳、皮下积液和术后局部感染有关［5］。皮瓣坏死，将导致切口延期愈全，给患者的精神和肉体造成极大的痛苦。2012年5月复旦大学附属金山医院收治1例乳房癌根治术后皮瓣坏死的患者，根据伤口的不同阶段使用不同的新型敷料，取得良好效果，现报道如下。

1 临床资料

患者女，73岁。身高158 cm，体重74 kg。发现右乳肿块半年，2012年3月28日拟“右乳肿块”收治入院。体检:右乳可及3枚直径3 cm左右的肿块，边界清，紧贴，有压痛，活动度可。患有糖尿病7～8年，口服降糖药(格列苯脲2 mg，每日1次;二甲双胍1粒，每日3次)，血糖控制在6～7 mmol/L。睡眠欠佳，步行需扶助。完善各项检查后于2012年3月31日局部麻醉下行“右乳肿块切除术”，术中冰冻病理示:右乳浸润性癌，呈鳞状分化，遂在全身麻醉下行“右侧乳癌改良根治术”。同年4月24日进行第1次化疗，化疗用药:欧贝、奥沙利铂、CF和5-FU，5月3日来换药室进行换药，发现皮瓣坏死。患者术侧有皮下积液，漏出量每日15～20 mL，确诊为淋巴漏。血生化示:白蛋白33 g/L，球蛋白36 g/L，白球比例0.92。肝功能示:TB/CB 15.7/6.2 μmol/L，ALT/AST 16/20 U/L。

2 护理评估

2.1 影响伤口愈合因素的评估

2.1.1 高龄 患者73岁，老年患者组织和器官功能退行性改变，成纤维细胞的分裂周期也明显延长，免疫功能减退，致使伤口愈合的过程延迟。

2.1.2 糖尿病 糖尿病患者吞噬细胞功能障碍，致使伤口感染率增加;同时高血糖使巨噬细胞功能受损，创面炎症反应弱，直接导致了成纤维细胞生长和胶原蛋白合成减少从而使伤口难以愈合。

2.1.3 化疗药物 患者术后进行化疗，每月1次，细胞毒性药物能抑制骨髓中细胞的分裂增殖，使炎性细胞和血小板数量降低，相关生长因子不足，从而对伤口愈合产生严重的影响。免疫抑制剂一方面降低白细胞的活性，使伤口的清创过程受阻，另一方面，免疫抑制剂会增加感染的机会，从而干扰伤口愈合的过程。

2.1.4 心理状况 患者由于行右侧乳腺改良根治术后外观有所改变，伤口持久不愈，又发生了皮瓣坏死，使患者面容忧郁，沉默不语。负面情绪间接地影响伤口的愈合。

2.1.5 肥胖 患者身高158 cm，体重74 kg，在化疗期间体重减少3 kg左右，后又恢复正常。肥胖患者广泛的皮下脂肪术后容易形成死腔和血肿妨碍血氧向伤口释放，为感染提供了病灶;脂肪组织的血液供应相对较少，伤口血供不足，易发生液化坏死;太多的脂肪组织会导致伤口的张力增加(1期缝合伤口)，会阻碍伤口局部的血液循环，影响伤口的愈合。

2.1.6 营养状况 患者手术范围较大，术后又发生了皮瓣坏死和淋巴漏，丢失了大量的蛋白质。另外术后化疗造成了恶心、呕吐等胃肠道反应较严重，造成纳差;白蛋白33 g/L，球蛋白36 g/L，白球比例0.92。白蛋白的缺乏，白球比例的倒置提示肝功能下降，合成蛋白能力欠佳，机体负氮平衡必然影响伤口的愈合。

2.2 伤口评估 此次手术为乳腺癌改良根治术，位于右侧胸部可见一约2.5 cm×9.8 cm的伤口，为中度皮瓣坏死。25%的黄色腐肉;75%的黑色坏死组织，可见黑色缝线外露。患者主诉局部疼痛伴压痛，有中等量黄色、淡红色渗液，无异味。伤口周围皮肤不整齐、红肿，皮肤温度稍高于正常。

3 护理

3.1 局部伤口处理 为了去除坏死组织，控制感染，吸收渗液，促进肉芽生长和表皮爬行，使用水凝胶，泡沫银离子敷料，亲水纤维，美盐，无粘性泡沫敷料和水胶体敷料。

3.1.1 去除创面异物 患者创面上可以看到多个黑色的线结，缝线排斥反应属于细胞免疫性变态反应，可表现为线头周围的组织反复积液积脓，皮肤红肿。将创面线头轻轻剪除，不损伤周围的肉芽组织。

3.1.2 清创 采用自溶性清创法进行清创［6-7］。严格执行无菌技术，以0.9%氯化钠棉球彻底清洗伤口，将坏死组织及脓性分泌物清除干净。水凝胶均匀涂抹于坏死区，无粘性泡沫敷料保湿覆盖，低敏宽胶带封贴［8］。第2天就诊时发现渗液中等量，黑色坏死组织变软并且部分脱落，按照保守性锐器清创指南使用无菌剪刀，用血管钳分离和提起坏死组织并剪除［5］。

3.1.3 敷料的选择和使用方法 针对伤口问题和治疗目的选择恰当的敷料并正确的使用［9］。方法:水凝胶涂于黄色坏死组织表面，因渗液较多外层敷料选用无粘性的泡沫敷料，纱布、弹力绷带固定，每3日1次，每次换药时均进行保守性锐器清创。5月21日，治疗第17天，创面明显好转，缩小为 1.3 cm ×8.5 cm，100%红色肉芽组织，为了更好的管理好渗液渗液并保持相对密闭的湿性环境，改用亲水性纤维和泡沫敷料，换药次数为每2～3日1次。6月1日，治疗第27天，因伤口肉芽水肿，改用美盐，因渗液仍较多，外敷料继续使用泡沫敷料。3 d后来院换药，水肿已消退，但伤口周围红肿，患者主诉伤口周围疼痛明显，改用泡沫银，管理好渗液并维持湿润的同时破坏细菌的DNA、呼吸酶以及细胞膜，利于控制感染［10］。给伤口营造一个微湿、低氧的环境，既促使了上皮化，又防止肉芽组织高于创面，促进切口的愈合。6月28日，治疗第35天，创面缩小为0.3 cm×3 cm，伤口基地100%红色肉芽组织，肉芽组织生长良好。伤口周围皮肤完好，无浸渍，渗液少量给予水胶体敷料，每3～5天换药1次，2012年7月2日，治疗第39天，伤口完全愈合。

3.1.4 负压球引流 患者皮下积液，由淋巴漏引起，量多，浸湿外层敷料。2012年5月25日，医师在无菌操作下在漏口处放置引流管并连接负压球。次日换药见负压球内12 mL淡红色引流液，外层敷料外未见渗出液。10 d后渗液引流液减少至0.3 mL，医师在无菌操作下成功拔出引流管。

3.2 全身治疗方法

3.2.1 全身营养支持 基本营养物质的平衡饮食都是非常有必要的。营养不良可延缓伤口的愈合［12］。患者有糖尿病史，合理的控制饮食，均衡营养对维持组织健康、促进组织修复、感染的预防非常的重要。以高能量、适量蛋白、高维生素和易消化的饮食为主，适当的食用水果，合理分配3餐，结合个体情况作动态调整，使伤口真正由内而外的愈合。忌高脂饮食，因为脂肪酸经芳香化可转化成雌激素，而雌激素活性对乳房癌的发生起重要的作用。合理的安排饮食和化疗的时间，化疗常可引起恶性、呕吐及食欲不振等，因此化疗期间合理安全饮食非常重要。化疗当天，饮食应清淡可口;经静脉化疗时空腹进行较好，因此应在化疗前3 h进食，化疗结束后晚餐时间可推迟，减少恶心、呕吐等消化道症状。

3.2.2 心理护理 乳房癌根治术创面大，瘢痕大术后又发生了皮瓣坏死加重了其心理负担，应与患者建立相互信任的护患关系，了解并掌握不同的心理变化，耐心倾听，做好安抚和解释工作，鼓励患者表达自己的感受和担忧，做好换药前后的心理疏导，说明尽管发生了并发症，但只要正确合理的处置，问题会得到有效的解决，由于护理中逐渐向预期的效果发展，有效地缓解了患者的不良情绪，促进了其对治疗的配合。

3.2.3 健康教育 指导患者正确的功能锻炼方式和时机，改善上肢的血液循环，有利于促进伤口的愈合。嘱患者尽量穿开衫，为换药提供方便。保持伤口周围的皮肤清洁，避免伤口感染。同时告知家属及患者保持引流的通畅的重要性，避免管道扭曲、折叠，保持负压球呈半瘪状态。

4 讨论

创面的愈合是一个非常复杂的过程，受到很多因素的影响。认真全面的评估显得尤为重要［12］。该患者存在延缓伤口愈合的因素包括高龄、营养不良、化疗药物的影响、肥胖、糖尿病、淋巴漏及心理压抑等。针对这些问题，制定个性化的护理方案，有效落实。在伤口的不同时期，合理选用不同的敷料，保持伤口干湿平衡，促进伤口愈合。另外，对家属的沟通和健康教育也很重要，特别在清创前，要做好知情同意工作，取得家属理解和配合。选用的是自溶性清创和保守性锐器清创相结合的方式，去除了影响愈合的失活组织、坏死组织、腐肉和异物等，原则是尽量减少对组织的损伤，促进组织修复和愈合［13］。传统的伤口换药干性愈合的方式，需频繁更换敷料，需保持伤口的干燥，换药时伤口容易与敷料粘连、结痂，易损伤和破坏创面和新生肉芽组织，导致伤口愈合速度缓慢的同时还增加了患者的疼痛不适。湿性愈合的概念是近几年来，因国外新型敷料不断进入医疗市场，并为伤口治疗、换药提出一个关于伤口愈合的新理论［14］。湿性愈合由于其微创无痛的治疗理念、有循证依据的方法和显著的效果在欧美国家得到承认。湿性愈合能控制水分蒸发，使氧气和水蒸气透过，并隔绝外界细菌，减少伤口感染的发生，在敷料和创面之间造成一个湿润的环境。另外，新型敷料与创面无粘连，在取出敷料时不会损伤肉芽组织，无疼痛，使创面不经过一般的结痂过程而自然愈合;并且保留了伤口渗液中各种可促进伤口愈合的免疫细胞和生成因子，如表皮生长因子、成纤维细胞生长因子和白介素-1等［15］。在处理该患者的伤口时，根据TIME原则，清除坏死组织，控制感染，管理好渗液，应用湿性愈合理论及针对性的选用新型敷料促进肉芽生长和上皮的移行［16］。同时结合整理护理的理念，做好患者营养支持、心理护理和健康教育等护理措施，增加了患者治愈的信心及依从性，在护患双方的共同努力下，达到了满意的效果。

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