角膜移植患者出院后用药依从性及其影响因素的调查

朱 茜，周 琦，王佳园

(复旦大学附属眼耳鼻喉科医院，上海 200031)

角膜病是当今眼科三大致盲原因之一，目前我国因角膜病所致单眼和双眼角膜盲患者约有400～500万，其中约80%可以通过角膜移植手术脱盲［1］。近年来，随着医学科学及眼科显微手术的发展，手术成功率明显提高，但排斥反应仍是造成移植失败的最主要原因。所以角膜移植术后需长期使用局部免疫抑制剂和/或皮质类固醇激素，对于高危移植的患者还需联合应用全身免疫抑制剂。由于这些药物要严格按医嘱应用，不可随意加减，更不能随意停药，以防激素反跳等不良反应。因此患者出院后用药依从性对于角膜移植手术的成功与否，具有非常重要的意义。为此，本研究对可能影响角膜移植术后患者用药依从性的因素进行了相关调查，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选择我院门诊2010年10月—2012年2月角膜移植术后复诊的患者。入选标准:年龄≥18岁，角膜移植术后病程≥1周。

1.2 调查工具

1.2.1 患者一般资料 主要包括性别、年龄、职业、教育程度、婚姻状况、经济收入、医疗费用支付方式、原发疾病等。

1.2.2 用药依从性 采用5个问题的量表［2］考察患者用药依从性:①您能否按照医师要求的次数用药;②您能否按照医师要求的量用药;③您能否按照医师要求的时间用药;④自从诊断为该疾病以来，您能否按照医师的要求长期用药从不间断;⑤自从诊断为该疾病以来，您能否按照医师的要求用药从不擅自增加或减少药品品种。采取赋分制(根本做不到=1分;偶尔做得到=2分;基本做得到=3分;完全做得到=4分)定量测评，总分≥15分判定为依从性佳，否则为依从性不佳，总分越高，说明依从性越好。

1.2.3 用药依从性影响因素 从5个方面展开调查:①患者疾病特征(病程、手术时间、目前视力术后视力、术后有无并发症);②药物治疗特征(治疗效果、用药数量、种类、次数、是否出现药物不良反应);③健康信念(对医务人员的信任、定期复诊、目前的药品价格认知、对于长期用药对身体伤害的顾虑);④患者关怀指标(家人的关心、朋友关心)、⑤社会环境(工作或家务影响用药程度、疾病对工作或生活的影响程度)。

1.3 资料收集与统计学处理 由培训合格的调查员按调查计划参与角膜移植专科门诊复诊工作，对符合条件的患者进行问卷调查，如实填写调查表。调查结束后，进行5%左右的问卷复查，以核准调查信息的准确性。所得数据运用 SPSS 16.0软件进行统计学分析。

2 结果

2.1 患者一般资料 本次调查共发放问卷320份，回收有效问卷300份，回收有效率94%。其中男215例，女85例，平均年龄(46.9±17.1)岁。文化程度:大学46例，中学174例，小学80例。原发病诊断:感染性角膜炎69例，角膜白斑70例，大泡性角膜病变10例，角膜烧伤24例，角膜营养不良或变性30例，圆锥角膜30例，其他(角膜溃疡，角膜变性和角膜内皮失代偿)67例。

2.2 患者用药依从性情况 从5个条目的总分来看，300例患者用药依从性平均得分16.33分，最低为5分，最高满分为20分。其中得分在5～10分9例，11～14分89例，15～17分83例，18～20分119例，以得分≥15分为界，依从性评价为佳的患者有202例，故依从率为67.3%。

2.3 患者用药依从性各条目得分情况 见表1。

表1 患者用药依从性各条目得分情况 (n=300)

2.4 用药依从性的影响因素 单因素分析中，对医师的信任、家人关心、朋友关心、药品价格、收入情况、治疗效果、工作或家务对用药的影响、疾病对工作或生活的影响、定期复查和药物不良反应共10项分别对用药依从率的影响有统计学意义(P＜0.05)。以依从性得分总分为因变量，将上述有统计学意义的影响因素纳入多元回归模型，结果显示，共5个变量进入最终的回归模型。对医务人员信任、定期复诊、家人关心与应变量成正性关系，即这些因素是提高患者用药依从性的保护因素;而工作或家务忙、疾病对工作或生活的影响可降低患者用药依从性，结果见表2。

表2 患者出院后用药依从性的多元回归分析(n=300)

3 讨论

角膜移植是器官移植中成功率最高的一种手术，但术后并发症较多，且用药时间较长，患者在出院后仍需用药治疗。因此患者出院后能否遵医嘱坚持用药，将直接影响术后效果。从本次调查结果来看，300例角膜移植出院患者中依从性评价为佳的有202例，依从率为67.3%，与王林菊等［3］报道的用药依从性26%有很大差距，而且对用药依从性的影响因素只做了单因素的分析。而单因素分析仅能反映单个影响因素分别与依从性的关系，不能描述多个影响因素对结果的联合作用，同时单因素分析无法控制各个变量之间的相互作用，存在较多的混杂效应和偏倚。本研究在单因素分析的基础上采用多元回归进行多因素分析，结果获得依从性促进因素3项、阻碍因素2项。

3.1 角膜移植术后患者用药依从性促进因素

3.1.1 定期复诊 定期复诊对患者出院后用药依从性有重要影响，调查显示，患者对定期复诊越重视，用药依从性也就越好。提示眼科护理人员对需要长期用药患者除了要加强健康教育外，还要嘱咐患者定期随访;适当增加随访频率可有助于提高其依从性。过去有研究表明，患者在复诊前后10 d内的依从性会明显提高，被称为“白大衣依从性”［4］。但就诊后随着时间的推移，不依从行为逐渐加重，在下一次复诊前，依从性又好转，如此循环。还有研究表明，就医不方便和候诊时间过长也是导致不依从的原因［5-6］。这些都提示我们做好患者出院后的复诊指导尤其重要，根据患者的个体差异给予有针对性地个体化健康教育，让患者充分了解角膜移植术后还需要长期使用眼部药物，及时复诊可以使医师根据情况及时调整药物，为巩固手术效果减少排斥反应提供有力保证。同时在平时的健康教育中可以通过个别咨询、书面指导、团体观看影像资料等方式加强宣教。也可以发放一些辅助资料，如通俗易懂、图文并茂的宣传手册并定期进行电话回访等。我们设想为了提高患者术后复诊的依从性，可以使用现代化的通讯方式，如开通短信提醒功能等，以定时通知患者按期复诊。

3.1.2 社会和家庭支持 由于术后需要长期用药，让患者和家属对疾病有深刻认识，提高对疾病的认识程度，尤其对一些用药困难的患者，需要家属掌握正确的用药方法，保证患者按时按量用药，可以改善其用药依从性。此时家人的关心和支持有着重要的作用，家庭成员不仅能够帮助患者用药，起到督促的作用，还可以在经济上给予一定的支持，使患者在精神和物质上得到帮助。同时社区干预对患者也是一种支持，可将患者组织起来建立小群体，相互鼓励和支持、相互提醒用药，定期组织患者相互交流经验等。另外，整个医疗保健系统对于患者不依从也负有一定的责任，如就医时间和地点的限制、药物处方受限制、药品价格及是否纳入医保等［7］。建议加快扩大医疗保险的覆盖面，使更多的患者可以享受到社会福利，增加医保范围内药物的种类，以减轻患者的经济负担。

3.1.3 对医师的信任 良好的医患关系有助于提高依从性［8］。医师和患者之间友好交流、沟通、使患者容易产生信任感，可提高依从性。早在1995年，Spaeth［9］就指出不依从不是患者的错，而是医患沟通出现了问题。之后Friedman等［10］的研究表明，就诊过程中医师采用封闭式的提问，患者只是被动听取医师的意见而没有机会陈述自己的想法会导致患者不合作，医师的亲和力，良好的医患沟通有助于提高患者的依从性。这些研究都提示我们，医护人员必须与患者建立起良好的关系，耐心回答患者提出的问题，通过医患亲密交流，彼此间形成一种伙伴关系，以此来强化患者对疾病的认识，由此所产生的动力可以提高患者的依从性程度。

3.2 角膜移植术后患者用药依从性阻碍因素 多元回归分析中，工作或家务忙、疾病对工作或生活的影响程度重的患者用药依从性得分越低。分析原因，由于角膜移植术后需长期用药，有些患者还需多种药物多次联合使用，会给工作、生活带来不便，常有患者因工作或家务忙而忘记用药或长时间中断用药。为此，医师在给患者设计治疗方案时如果考虑到患者的实际情况，帮助患者安排好用药时间，避免在工作时间内用药，选择便于携带的药物，在患者外出时也能保证按时用药，这些都将有助于提高依从性。另一方面，加快研发并推广一些有助于提高用药依从性的技术设备，如自动提醒、记录装置及智能药瓶等也是将来研究的方向。

4 小结

角膜移植术后患者用药依从性对临床治疗效果及患者的视力恢复影响很大，故应做好术后护理，尤其是出院指导。依据角膜移植术后的用药特点，加强患者院外用药的知识教育，不同对象给予不同侧重点的指导，加强患者及其家属的沟通，启动家庭支持系统及社会保障系统，有利于提高患者用药依从性，促进患者早日康复。

［1］谢立信.我国角膜手术的现状和发展策略［J］.中华眼科杂志，2005，41(8):702-704.

［2］Morisky DE，Green LW，Levine DM.Concurrent and predictive validity of a self-reported measure of medication adherence［J］.Med Care，1986，24(1):67-74.

［3］王林菊，杨红梅.角膜移植术后院外用药依从性调查分析［J］.实用医技杂志，2007，14(25):3548-3549.

［4］Feinstein AR.On white-coat effects and the electronic monitoring of compliance［J］.Arch Intern Med，1990，150(7):1377-1378.

［5］Tsai JC.Medication adherence in glaucoma:approaches for optimizing patient compliance［J］.Curr Opin Ophthalmol，2006，17(2):190-195.

［6］吴鸿雁.青光眼患者药物治疗依从性的临床调查研究［D］.杭州:浙江大学医学院，2008.

［7］Tsai JC，McClure CA，Ramos SE，et al.Compliance barriers in glaucoma:a systematic classification［J］.J Glaucoma，2003，12(5):393-398.

［8］杜文民，王永铭，陈斌艳，等.社区高血压人群抗高血压药物的利用情况、依从性及影响因素［J］.复旦学报(医学版)，2002，28(5):425-428.

［9］Spaeth GL.“Noncompliance”-not a patient problem，but rather a sign of a sick doctor-patient relationship［J］.Ophthalmic Surg，1995，26(3):189-193.

［10］Friedman DS，Hahn SR，Quigley HA，et al.Doctor-patient communication in glaucoma care:analysis of videotaped encounters in community-based office practice［J］.Ophthalmology，2009，116(12):2277-2285.