胆囊腺肌增生症的MRI诊断分析

胆囊腺肌增生症（AGB）是一种少见的非炎症性或肿瘤性的良性胆囊壁增生性疾病，也称为腺肌瘤病、腺性增生性胆囊炎、胆囊壁憩室病等。因临床和影像表现与胆囊炎、胆囊癌等疾病相似，故容易误诊。本文对32例AGB的MRI表现进行回顾性分析，以提高对本病的认识。

临床资料

1 一般资料 2008年7月至2011年8月在本院经手术病理证实的AGB患者共32例，男12例，女20例，年龄22～68岁，平均年龄47．3岁。所有患者MRI扫描检查前均行B超检查，其中21例疑诊胆囊占位。临床表现为右上腹隐痛不适27例，Murphy征阳性20例，发热伴白细胞增高12例，黄疸5例。

2 设备及扫描方法 磁共振设备为GE HDe1．5T超导磁共振成像系统，八通道体部线圈。患者检查前空腹至少6h。平扫行横断面SE－T1WI、FSE－T2WI及冠状位 FIESTA、MRCP，层厚为7mm，间隔1．5mm，必要时行5mm，间隔1．5mm薄层扫描，多期动态增强扫描采用肝脏容积超快速三维成像（LAVA）序列，以高压注射器按2．5～3ml／s的速率，0．1mmol／kg的剂量注射Gd－DTPA，注射造影剂后立即行动脉期（18～22s）、门脉期（50～60s）及延迟期（150～180s）的动态增强扫描，必要时增加冠状LAVA序列延迟扫描。

3 结 果 32例患者均行手术病理证实为AGB，其中合并胆囊结石15例，MRI术前正确诊断29例，误诊3例，2例误诊为胆囊癌，1例误诊为慢性胆囊炎。29例MRI诊断正确的AGB中，16例胆囊底部呈局限性增厚，9例整个胆囊壁呈弥漫性增厚、胆囊腔缩小，4例胆囊体部节段性增厚、整个胆囊呈葫芦状，增厚的囊壁内均见多发小囊状长T1长T2信号，囊的形态不一，呈圆形、卵圆形或不规则形，其直径自针尖大小至8～10mm左右，增强后胆囊壁明显强化，强化壁内囊状无强化区可见与胆囊腔相连通。3例误诊病例中，1例误诊为慢性胆囊炎，MRI表现为胆囊壁弥漫性轻度增厚，内外壁均较光整，未发现小囊状长T1长T2信号。2例误诊为胆囊癌，MRI表现为胆囊壁局限性增厚并形成软组织肿块，肿块内信号不均，内见多发囊状长T1长T2信号，增强后肿块呈不均匀强化，囊状异常信号无明显强化。

讨 论

AGB是一种病因尚不明确的胆囊增生性疾病。可能与慢性感染、先天性上皮－肌退行性改变和胚胎时期胆囊芽囊化不全等有关。病理上主要表现为胆囊黏膜和肌层增生引起的胆囊壁增厚，囊腔缩小，并有黏膜增生伸入粘膜下层和肌层形成小囊，称为壁内憩室或扩大的罗－阿氏窦（RAS），RAS可呈圆形、卵圆形或不规则形，直径从针尖大小到8～10mm，一般为2～3mm。窦腔与胆囊相通，窦内可有胆汁淤积，胆固醇沉积或小结石形成。AGB影像诊断的关键是发现RAS，RAS早期通过口服胆囊造影发现，随后又被超声、CT和MRI证实［1］。各种影像学检查方法对AGB及其与之相关的RAS征象的诊断敏感性、准确性和特异性均有不同。Yoshimitsu等［2］的研究表明 MRI、螺旋CT及B超对AGB诊断的敏感度分别为93%、65%和43%，特异度分别为93%、85%和89%，诊断符合率分别为93%、75%和66%。本组病例术前MRI诊断和术后病理符合率约90．6%（29／32），与上述报道基本相符。

AGB根据病变分布的情况可分为弥漫型、节段型和局限型3种类型。①弥漫型表现为胆囊壁弥漫性普遍增厚，胆囊壁内面凹凸不平，胆囊腔缩小。②节段型表现为胆囊壁的一段狭窄，大多累及胆囊体部或体颈交界处，造成环形狭窄，哑铃状变形。③局限型表现为胆囊底局限性呈帽状增厚，胆囊底部中心常现“脐凹征”［3］，且与胆囊腔相通［4］。本组病例 MRI表现为局限型18例，弥漫型10例，节段型4例。能否观察到增厚的胆囊壁内多发长T1长T2小囊状憩室（即RAS）对于肯定诊断有重要意义。花环征为MRI诊断AGB相对特异性的表现，指T2WI上胆囊壁内被胆汁充盈的RAS显示高信号，但RAS＜3mm、窦内充填结石或胆汁蛋白含量较高时，花环征不易显示［5］。MRI增强扫描对病灶诊断也有一定的价值，可清晰显示病变区黏膜及部分黏膜下的早期强化和浆膜面的延迟强化，病灶中间强化明显的增生平滑肌组织，与内层无强化的胆囊腔及稍强化的胆囊壁外层可形成“二环征”或“三环征”的特征性表现［6］，此征象在其他疾病中较少见。

笔者认为应重视RAS在AGB诊断中的价值，RAS的显示取决于两个因素，即RAS窦腔要足够大，且与胆囊相通。部分病例因窦腔较小或病变较轻在MRI上不能清晰显示，采用薄层扫描可显著提高RAS的检出率，建议MRI扫描条件采用5～6mm层厚，病灶层面加扫3mm薄层扫描［7］。RAS可能因本病处于早期，病变程度较轻，RAS数量少且体积较小及因窦口狭窄致胆汁浓缩、蛋白含量增高或窦内充填结石而无法显示，另外，胆囊充盈不良、患者呼吸伪影的干扰及部分容积效应等因素也均可影响RAS的显示［8］。

AGB在影像上应与胆囊癌、慢性胆囊炎鉴别。胆囊癌表现为胆囊壁明显不规则增厚，并可形成软组织肿块，增强后强化明显，肝胆界面消失，易直接侵犯肝脏，形成肝内转移灶，并伴腹腔及腹膜后淋巴结转移。AGB常合并慢性胆囊炎，使二者影像表现互相重叠，造成鉴别困难，但慢性胆囊炎一般仅表现为胆囊壁均匀性增厚、毛糙，很少形成局灶性增厚，也无RAS显示，因此发现RAS对AGB的诊断及鉴别诊断至关重要。

近年来有报道AGB为胆囊癌的癌前病变［9］，因此对AGB的正确认识十分重要。MRI可敏感的清楚显示胆囊壁RAS的形成，对AGB的诊断具有重要的价值。

［1］ Secil M，Karasu S，Sago IO，et al．Combined Segmental and Focal Adenomyomatiosis Involving the Body of the Gallbladder［J］．J Clin Ultrasound，2005，33（5）：248－250．

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［4］ 郑穗生，高 斌，刘 斌．CT诊断与临床［M］．合肥：安徽科学技术出版社，2011：540．

［5］ 王东女，王军峰，朱华勇，等．磁共振胆胰管成像显示胆囊罗－阿窦的影像病理对照分析［J］．放射学实践，2009，24（11）：1240－1242．

［6］ 孙 阳，曹 宁，初占飞．胆囊腺肌增生症的影像诊断分析［J］．中国现代医生，2010，48（36）：79－85．

［7］ 任 峰，赵慧彬．胆囊腺肌增生症的CT与MRI误诊分析［J］．现代实用医学，2009，21（6）：644－645．

［8］ 张 勋．胆囊腺肌增生症的CT表现［J］．实用医技杂志，2012，19（3）：268－269．

［9］ 王成林，王 贵．罕见病少见病的诊断和治疗［M］．北京：人民卫生出版社，1999：1522－1523．