鼻内镜下额窦手术70例分析

西安交通大学医学院第一附属医院耳鼻咽喉－头颈外科（西安710061） 邵 渊 李宏慧 权 芳

传统额窦手术多经鼻外途径进行，面额部术后常遗留瘢痕，随着鼻内镜手术的开展和应用，鼻内途径额窦口的开放和引流逐渐取代了鼻外途径入路的方法。但由于额窦及其额窦口周围结构的复杂性和重要性，使得额窦手术成为鼻内镜鼻窦手术的难点之一［1］，解剖结构的变异使得手术方法难以定论，额窦口解剖位置邻近颅底使得手术操作具有较大的风险。近年来所开展的鼻内镜手术中，对于上颌窦、筛窦的开放技术日趋完善，但对于额隐窝周围区域的操作相对保守。本院自2007年1月至2009年12月进行额窦手术70例，取得了良好的效果，现报道如下。

临床资料

1 一般资料 临床症状及影像学资料确诊病例70例。其中男45例，女25例；年龄21～65岁，平均38．7岁。其中全组鼻窦炎17例，额窦炎合并筛窦炎22例，孤立性额窦炎23例，额窦黏液囊肿6例，真菌性额窦炎2例。

2 方 法 43例患者采用全麻方式进行手术，27例患者采用表麻＋局麻方式进行。术前1周应用鼻喷激素、黏液促排剂、口服激素、鼻腔冲洗治疗。术中充分显露筛泡上气房，钩突头端附着处，额隐窝周围区域及鼻丘气房。对于合并其他病变的病例行相应的手术治疗方案，如鼻中隔高位偏曲造成中鼻道狭窄行鼻中隔粘膜下矫正术，中鼻甲肥大影响中鼻道引流行中鼻甲部分切除术。术前行鼻窦冠状位及矢状位检查，了解钩突附着部位，有无额气房、窦中隔气房、额泡气房。额嘴与额隐窝后缘距离。术中以00镜下进行钩突切除，筛泡及筛泡上气房的开放。以残留的钩突头端及鼻丘气房、额嘴为额窦开放的参考标志，尤其是钩突头端和相邻的鼻丘气房内侧壁更为重要。对于附着于纸样板的钩突头端，以传统方式切除钩突头端及向外侧开放鼻丘气房来完成额隐窝的开放进行。对于钩突附着于颅底或中鼻甲根部，鼻丘气房占据大部分额隐窝体积，采用电钻磨除部分额嘴，通过去除额窦底方式开放额窦口。对于合并有额泡气房的患者，在开放筛泡并暴露筛泡上隐窝之后，切除额泡气房，然后以额泡气房为标志切除鼻丘气房并扩大额窦口。术中仔细分辨筛前动脉、筛泡基板、纸样板等解剖标志。若额窦口周围光滑，可直接探入弯头吸引器，若窦口周围有息肉、肉芽或骨性增生，则应针对性的清除病变组织同时尽量保留病变相对轻微或正常的黏膜组织，如损伤筛前动脉，则使用双极电凝止血。术后常规给予抗生素、扩张血管药物、激素及鼻腔冲洗治疗。术后1月内每周复诊，及时清理额窦口周围囊泡、干痂，吸除额窦口周围黏液，对于额窦口周围黏膜水肿的患者，在术区置放碘仿纱条。

3 结 果 所有患者均取得满意的效果，术后随访1～3年，症状完全消失的52例（74．3%），症状明显改善18例（25．7%），68例患者术后6个月额窦口周围区域上皮化，额窦开口通畅。2例患者额窦底骨质增生并造成额窦口狭窄，患者自诉无明显不适症状。

讨 论

额窦炎的临床发病率低于筛窦炎和上颌窦炎，但是额窦炎引起的临床症状常较重，常见症状有头痛、头胀闷感等，对于额窦炎的治疗的研究目前开展的越来越深入。但由于额隐窝局部解剖较为复杂，邻近颅底、眼眶纸样板、筛前动脉等重要结构，术中解剖结构难以识别，风险较大，发生并发症的机率较大，并且不恰当的手术可能带来继发的额窦病变。其次，鼻窦解剖变异较大，实际的手术操作中难以测量具体的解剖距离、角度，由于解剖关系不明确导致术者回避额窦开放手术的情况较为常见，有学者认为额窦及额隐窝区域的手术是目前鼻内镜外科难度最大，最富挑战性的手术。

额窦手术术前的准备较为重要，首先是影像学检查，如鼻窦CT冠状位、矢状位，通过对结果综合分析确认额窦窦腔的大小，形状，通过观察上颌骨鼻突与额隐窝后壁的距离判断额隐窝的空间及额窦口的大小。对于钩突的附着情况，额气房的分布及分型，额泡气房的分布及与前组筛窦的关系做全面的了解进而决定手术的入路及手术方式。Ralph等［2］认为钩突头端的附着部位决定额窦的引流方式，如钩突附着于中鼻甲根部或颅底骨质，额窦往往开口于筛漏斗，术中在切除钩突根部及开放鼻丘气房时较易损伤颅底结构，因此手术风险较大。如钩突附着于纸样板，则额窦口开口引流于中鼻道［3］，术中可直接开放额隐窝。在行额窦开放手术之前，药物治疗不可缺少，因为手术中导致操作困难的一个重要因素是术中鼻腔、鼻窦黏膜的肿胀、脆性较高、易出血进而造成模糊的手术视野，影响手术操作。术前一周的鼻喷激素和口服激素药物治疗，结合黏液促排剂、鼻腔冲洗治疗，术前1～2d止血药物的应用较为必要，手术中保证一个清楚的手术视野对于细微解剖结构的识别较为关键。

在开放额窦手术的操作中，术前应对额窦周围区域解剖结构做全面的了解。额窦的下部呈漏斗状延伸并连接于鼻额管，因此额窦的下部称为额窦引流的瓶颈部位。Gaafar等［4］通过影像学资料发现，86%的额窦开口引流至钩突的后方或前方，根据钩突的根部附着点寻找额窦开口较为可行。Friedman等［5］提出以钩突上端附着点的位置作为探查额窦引流通道的标志，Kin等［6］和 Yoon等［7］提出以筛漏斗上板作为判断额窦引流通道的位置，即首先于钩突的后外侧与筛泡间的上方寻找筛漏斗顶端的终末隐窝，后去除终末隐窝前壁至泪骨，最后向上去除终末隐窝的后壁暴露额窦引流通道。终末隐窝和鼻丘气房常相互贯通［8］，当鼻丘气房较小，骨质较硬时，以额窦口探针在鼻丘气房内壁的后内侧找到额窦引流通道，后用刮匙向前外去除鼻丘气房内、后、上壁，暴露并扩大额窦引流通道，手术的重点是对鼻丘气房及其毗邻解剖结构的操作［9］。

手术操作中，应遵循功能性鼻内镜手术原则，在切除病变组织和增生骨质的同时，尽可能保留病变程度较轻的组织和正常组织，术中裸露的骨质尽量以邻近黏膜加以覆盖或切除，在操作中尽量使用电动吸切器和咬切钳，避免使用组织钳时拽拉、撕扯等动作对于减少黏膜损伤，防止术后额隐窝瘢痕增生及窦口狭窄、闭合具有重要的意义。

术后的定期复查对于鼻内镜额窦手术的效果的作用不可忽视，如窦口被增生黏膜、囊泡阻塞，局部干痂的覆盖等因素如得不到及时的处理，将为后期额窦口狭窄，闭锁创造有利条件。术后鼻喷激素和黏液促排剂的应用对恢复粘膜的功能可发挥重要的作用。

［1］ 周 兵，韩德民，刘华超，等．鼻内镜下额隐窝解剖特征与额窦开放手术［J］．中华耳鼻咽喉科杂志，2003，38（5）：367－369．

［2］ Ralph M，Raj S．Endoscopic surgery for frontal sinusitis，a graduated approach［J］．Otolaryngol Head Neck Surg，2003，129（5）：497－507．

［3］ Friedman M，Lzndsbreg R，Schulfl RA，et al．Frontal sinus surgery：endoscopic technique and preliminary results［J］．Am J Rhinal，2000，15（1）：23－31．

［4］ Gaafar H，Abdel－Monem MH，Qawas MK．Frontal sinus outflow tract “anatomic study”［J］．Acta Otolaryngol，2001，121（2）：305－309．

［5］ Friedman M，Bliznikas D，Vidyasafar R，et al．Frontal sinusotomy using the suprainfundibular plate as a key landmark［J］．Laryngoscope，2002，112：1703－1707．

［6］ Kin KS，Kin HU，Chung H，et al．Surgical anatomy of the nasofrontal duct anatomical and computed tomographic analysis［J］．Laryngoscope，2001，111（4）：603－608．

［7］ Yoon JH，Moon HJ，Chung H，et al．Surgical anatomy of the nasofrontal duct anatomical and computed tomographic analysis［J］．Laryngoscope，2002，112：1703－1707．

［8］ Zhang L，Han D，Ge W，et al．Anatomical and computed tomographic analysis of the interaction between the Uncinate process and the Agger Nasi Cell［J］．Acta Otolaryngol，2006，126：845－852．

［9］ 张 罗，周 兵，葛文彤，等．鼻丘在鼻内镜下额窦开放术中的应用［J］．中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2005，40：493－497．