胰岛素泵在老年糖尿病患者髋部骨折围手术期中的应用

陕西省渭南市中心医院骨一科（渭南714000） 杨 杰 翁润民 程福宏

随着糖尿病（DM）患病率的不断增高，因各种疾病而需手术治疗的2型糖尿病（T2DM）患者也日渐增多［1］。糖尿病患者由于存在以高血糖为主的代谢紊乱，手术、麻醉中发生危险及术后伤口不愈合、感染等发生率明显增高。严格控制糖尿病患者围手术期的血糖是保障手术成功及减少术后并发症的关键。我科自2010年1月至2012年6月共收治髋部骨折手术治疗138例，其中合并糖尿病患者手术治疗25例，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料 本组25例，男10例，女15例；年龄60～84岁，平均64.7岁；受伤原因：车祸7例，跌伤18例；左侧15例，右侧10例；骨折类型：粗隆间骨折17例，股骨颈骨折8例；全部为新鲜骨折；住院时间18～29d，平均24.3d。

2 方 法 根据1997年世界卫生组织的糖尿病诊断标准，25例患者均为2型糖尿病（T2DM）。入院前有明确糖尿病病史者18例，无糖尿病病史者7例；长期注射胰岛素者5例，口服降糖药者17例，单纯饮食控制3例。入院后应用胰岛素泵采用皮下埋置针头持续输注基础量（BR），按全天总量胰岛素50%～60%，根据生理设置各时间段胰岛素量，全天总量40%～50%作为餐前大剂量分配至3餐前15～30min泵入。所用胰岛素泵为美国Minimed公司生产的507型，所用胰岛素为丹麦诺和诺德公司生产的诺和锐笔芯／门冬胰岛素注射液（3ml：300U×1支）。

3 血糖监测 所有患者入院后监测空腹、三餐前及餐后2h、睡前血糖，部分患者监测凌晨2点血糖。所用血糖仪为美国强生血糖仪。监测均为手指末梢血。术前血糖达标标准为空腹血糖在8.3mmol／L以下。手术麻醉尽量选择硬膜外麻醉或腰麻联合硬膜外麻醉，术中监测血糖，手术在4h内者，术中仅输生理盐水，不补糖，也不必使用胰岛素。手术时间长者，术中补充葡萄糖，在此过程中所输的含糖液体，均按4～6g葡萄糖：1U胰岛素，加入相同比例胰岛素，使血糖维持在 8.3～13.9mmol／L［2］。若血糖高于 13.9 mmol／L，则每2.8mmol／L加普通胰岛素1单，禁食期间应用胰岛素泵时仅手术给予基础量，手术后患者进食后即应用胰岛素泵治疗，后期改用口服降糖药治疗；出院后坚持糖尿病治疗，控制血糖在正常水平。

4 统计学处理 采用SPSS11.5系统软件进行统计分析，胰岛素泵使用前后血糖数据以±s表示，两组间均数比较应用t检验。

结 果

本组25例病人，术后5～7d体温降至正常，1例社区获得性肺炎患者经术前、术后呼吸内科会诊治疗，临床治愈；患肢深静脉血栓形成1例经抗凝、溶栓治疗后好转。所有25例病人应用胰岛素泵前血糖值与应用胰岛素泵后血糖值统计指标P＜0.01，有显著性差异。说明应用胰岛素泵可使患者术前血糖短时间达标，手术过程中血糖水平稳定，所有病人均安全渡过围手术期，手术切口愈合良好，无伤口感染及延迟愈合情况发生。

讨 论

1 手术治疗的必要性 糖尿病一直是外科手术的禁忌证之一。国外学者提出，2型糖尿病一旦确诊就应该马上使用胰岛素。过去对髋部骨折大多采用皮牵引或骨牵引的方法进行治疗，但卧床时间较长，易引起肺部感染、褥疮，泌尿系感染及双下肢深静脉血栓形成，诱发心脑血管疾病、肺梗死等并发症而引起死亡。因此对并存糖尿病老年人髋部骨折患者应采取积极手术治疗，术后早期离床活动，减少并发症，提高老年人的生活质量和减轻因卧床带来的护理困难。

2 老年糖尿病患者髋部骨折的手术适应证 近年来随着外科技术及内固定器材不断提高、更新，内科治疗水平及麻醉水平的提高，糖尿病已不是手术绝对禁忌证。术前评估时，既要看到骨折引起的局部创伤，更要全面了解老年人全身各脏器功能情况，综合考虑手术利弊。黄文江等［3］认为应从以下几个方面考虑手术适应证：①病人伤前生活质量、年龄及预期寿命；②有无合并心、肺、脑、肾等疾病，经过短期调整治疗病情能否获得改善控制者；③手术对病人全身情况有无明显影响或者虽有影响但经过术后处理能否恢复者；④病人经手术治疗后能否减轻护理负担；⑤病人及其家属能否积极配合手术及术后护理。

3 胰岛素治疗方案选择 本组病例治疗过程中，胰岛素泵持续皮下胰岛素输注（CSII）相较胰岛素多次皮下注射（MSII），有以下多方面优势［4］：① CSII（胰岛素泵连续皮下输注胰岛素）胰岛素释放更精确（可精确到0.05单位），更符合生理性胰岛素分泌，控制血糖迅速、稳定。②CSII（胰岛素泵连续皮下输注胰岛素）使用速效胰岛素，吸收稳定性好；仅使用身体的一个部位输注胰岛素，可以避免因输注部位改变而致胰岛素吸收率发生变化；尤其可减少或避免难以处理的血糖大幅度波动、黎明高血糖现象和低血糖后的高血糖现象。③ 围手术期术前、术后禁食期间胰岛素多次皮下注射（MSII）难以应用，仅能通过静脉补液追加胰岛素纠正代谢紊乱，这期间血糖波动大。而CSII（胰岛素泵连续皮下输注胰岛素）则在此期间可用基础量维持血糖平稳，恢复进餐后病人可随时餐前注射大剂量胰岛素，甚至不必提前注射，根据进食量通过计算来估算胰岛素用量。血糖完全可以调整到正常或接近正常水平，恰似人工胰岛［5］。④减少胰岛素的用量和严重低血糖的反复发生，不存在胰岛素在皮下蓄积。因此，减少了由于体育运动而造成皮下蓄积的胰岛素加快进入血液的危险性，从而减少了发生与运动有关的低血糖的可能性。⑤方便轻松地控制急性并发症。⑥提高患者的生活质量，增加患者对胰岛素治疗的依从性。根据欲摄入食物的量，种类及进食时间，患者能随时调整胰岛素剂量；同时，患者也可以在同一天内不同的时间设置多个基础率，这主要根据其运动量、运动强度。运动时间及工作计划等进行临时设置，使血糖控制在一个理想的范围内。⑦患者住院一般是合并感染、为手术做准备，或出现了严重的慢性并发症，此时都要用胰岛素治疗。用分次注射的方法将血糖调节至正常需要的时间相对较长。而用胰岛素泵强化治疗可以随时调节胰岛素用量.从患者角度讲住院总花费差不多，减轻了痛苦，节约了时间。从科室、医院角度讲提升了治疗技术水平，提高了病床周转率，增加了知名度，经济、社会效益均可兼顾。

4 手术方式及麻醉的选择 本组23例采用腰硬联合麻醉，2例采用全麻。手术方式选择应以遵循安全、创伤小、固定牢、手术时间短、术后能早期进行功能锻炼的原则。本组病例中手术选择加压滑动鹅头钉内固定17例，人工股骨头置换7例，全髋关节置换1例。尽管髋部内固定及关节置换技术很成熟，但手术毕竟创伤较大，况且高龄患者由于各组织器官的功能下降，手术风险大。因此，手术开始前半小时常规应用抗菌素，术中严格无菌操作，手术应由经验丰富的医生熟练操作、快速完成。这可减少操作性损害，缩短手术时间，减少术中失血，降低手术风险。

5 术后处理 术后处理包括血糖控制，预防伤口感染，全身并发症的防治及术后护理。糖尿病患者术后有发生全身情况恶化的危险，因此术后需要特别监护，包括血糖监测。根据对血糖监测的结果进行药物剂量的调整。应用广谱抗菌药物，预防感染。糖尿病患者的物质代谢异常，尤其是蛋白质代谢异常，增加感染机会，其发生切口浅表感染和深部感染的几率显著提高。本组中所有患者血糖均控制在8.3mmol／L以下、术后应用抗生素的时间均比一般患者长，无一例出现切口感染及伤口延迟愈合。本组无一例患者术后发生心肌梗塞，器官衰竭，代谢紊乱等并发症。护理包括：心理护理和应用胰岛素的护理，输液时的护理，口腔护理及预防呼吸道感染、留置尿管的护理，预防褥疮，皮肤的清洁，预防双下肢深静脉血栓形成等。出院前详细向患者交代有关糖尿病的防治知识，嘱其定期内分泌科复查。

综上所述，有效控制血糖是保证病人安全度过手术期、术后恢复期，保证切口愈合、防止切口感染的关键，CSII与其他方法（MSII法、注射普通胰岛素等）比较具有血糖达标时间快，胰岛素平均用量少，低血糖发生率低的特点，缩短了住院时间，降低了住院费用，疗效可靠，是糖尿病病人围手术期控制血糖首选的治疗手段和药物之一。

［1］陈 非，张南雁，赵魁彦，等.持续皮下胰岛素输注在糖尿病患者围手术期应用价值的评估［J］，第四军医大学学报，2007，28（2）：126-128.

［2］李悟生，许嘉宁，胡 毅.老年人骨折伴糖尿病的围手术期处理［J］.广东医学，2004，25（6）：680.

［3］黄文江，陈伟平，龚洪桂，等.并存糖尿病老年人髋部骨折的围手术期治疗［J］.中国矫形外科杂志，2006，14（8）：631-632.

［4］马艳荣，韩 刚，葛家璞.胰岛素泵的临床应用进展［J］.新疆医学杂志，2006，36：156-161.

［5］Genuth S，Eastman R，Kahn R，et al.American Diabetes Association Implications of the United Kingdom Prospective Diabetes Study［J］.Diabetes Care，1988，2l：2180.