鼻内镜下手术治疗真菌性鼻-鼻窦炎60例

西安交通大学医学院第一附属医院耳鼻咽喉科（西安710061） 邵 渊 白艳霞 赵 谦

随着鼻内窥镜手术的普遍开展及日趋完善，真菌性鼻窦炎的诊断和治疗取得很大的进展，鼻内窥镜外科技术已成为治疗真菌性鼻窦炎的重要方法。目前真菌性鼻窦炎的发病率呈逐年增加的趋势，其中以非侵袭性鼻-鼻窦炎为主［1］，其临床表现视不同的临床类型和严重程度而异，我们总结了2006年6月至2010年6月经治的60例经鼻内窥镜手术治疗的真菌性鼻-鼻窦炎手术患者，总结手术疗效及术后随访结果，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料 2006年6月至2010年6月在我院经治的60例真菌性鼻-鼻窦炎患者，均采用鼻内镜手术治疗，其中男性28例，女性32例，年龄25～81岁，平均51.6岁。60例患者中，单侧发病的52例（86.7%），双侧8例（13.3%）。其中单侧2个鼻窦以上的病变的患者30例，双侧2个鼻窦以上的患者4例。60例患者中，病程为3个月至3年，平均7个月。

2 临床表现 60例患者主要临床表现为：面前部胀痛38例（63.3%），涕中 带 血25例（41.7%），鼻 内 异 味16例（26.7%）。30例（50.0%）伴有不同程度的鼻塞症状，10例（16.7%）以头痛症状首诊于神经内科。CT影像学资料结合鼻内镜检查发现：中鼻道可见干酪样或白色分泌物29例（48.3%），钩突肥大或息肉样变16例（26.7%），鼻中隔偏曲21例（35.0%）。鼻窦CT示 ：60例患者鼻窦或鼻腔均可见密度增高及不规则软组织阴影。41例鼻窦内出现局灶性点状似金属性异物的高密度影，26例可见骨质破坏，均为受累上颌窦内侧壁。术后病理检查在黑褐色干酪样团块中可见大量真菌菌丝和孢子，全部患者均未发生明显的并发症。

3 手术方法 60例患者均在全身麻醉下行鼻内镜手术，术中伴鼻中隔偏曲病例影响手术视野均先行鼻中隔粘膜下矫正术。对于侵及上颌窦病变的病例，先行切除钩突，开放前组筛窦，术中均可见钩突粘膜水肿或息肉样变，大部分钩突骨质已吸收缺如，可见扩大的上颌窦窦口被真菌样团块阻塞。术中应用电动吸切器切除上颌窦口周围水肿粘膜并完全扩大开口，向前至鼻泪管，向后扩大至后囟，向上至纸样板下缘，清理上颌窦开口周围真菌样组织后用弯头吸切器进入上颌窦腔清除真菌样团块及脓性分泌物。对累及筛窦的病变，常规开放前组筛窦并使用甲硝唑冲洗窦腔粘膜表面的分泌物。如病变累及后组筛窦则开放后组筛窦至蝶窦前壁后用甲硝唑反复冲洗。如病变侵及蝶窦腔，则在嗅裂区寻找并扩大蝶窦开口，彻底清理蝶窦腔病变并行冲洗治疗。如病变侵及蝶窦范围较大则切除部分上鼻甲组织，开放蝶窦前壁并向外下扩大后清理病变并反复冲洗。术腔用碘仿纱条贴附窦壁并填塞。切除病变组织均送病理检查，术后3d抽取填塞物并行鼻腔生理盐水冲洗，局部使用粘膜收缩剂滴鼻。出院后每日行鼻腔冲洗，每2周复查一次，及时清理窦壁术腔形成的囊泡及肉芽组织。随访6个月至2年。

4 术后病理学检查结果 60例患者术腔组织病理学检查均可见：黏膜间质水肿，嗜酸性粒细胞浸润。分泌物内可见真菌菌丝，14例患者可见Charcot-Leyden结晶。

5 手术治疗效果 60例患者均获临床治愈，无手术并发症出现。术前临床症状如面部胀痛、涕中带血、头痛等症状均消失。术后3月鼻内镜复查见鼻腔、鼻道通畅，鼻窦窦口开放良好，窦腔粘膜光滑。随访6个月至2年，1例患者上颌窦窦腔可见真菌团块存留，通过内窥镜下高压冲洗后治愈。

讨 论

真菌性鼻-鼻窦炎是临床常见的一种特异性鼻-鼻窦炎症，根据病理学表现，真菌性鼻-鼻窦炎可分为侵袭性和非侵袭性，真菌球性鼻窦炎是非侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎中最常见的临床类型［2］。临床上多表现为流脓涕、鼻塞、涕中带血及恶臭样分泌物等，起病隐匿，大多数为曲霉菌感染所致，与机体的免疫力有一定的相关性［3，4］，发病机理目前尚无定论。有学者认为鼻腔鼻道窦口复合体引流障碍所致的低氧环境可促进曲霉菌的生长，鼻窦窦腔开口的狭窄可使窦腔真菌残留，使细菌繁殖并破坏黏膜，产生脓液积聚。局部降低的pH值及潮湿的环境为真菌的繁殖提供了良好的条件。随着真菌丝的生长并破坏黏膜的清除功能，可进一步促进真菌的生长并逐渐形成真菌球。本组60例病例中，大部分可见术腔真菌压迫窦壁造成的窦壁缺失，鼻腔及鼻窦腔可见大量灰黑、深绿色的干酪样物积存。因此通过鼻内镜手术开放鼻窦并扩大窦口改善局部的引流对防治真菌性鼻窦炎的复发有重要的意义。

Adelson等报道，真菌球性鼻-鼻窦炎以上颌窦受累最为常见［5］，本研究60例患者中，41例患者上颌窦受累，17例伴有筛窦病变，15例伴有蝶窦病变，部分真茵性鼻窦炎的临床表现与慢性鼻窦炎类似，有时眼部受累症状易被诊断为筛窦炎，本病多见于老年人，有时头部持续性钝痛症状易被诊断为神经源性头痛或耳源性头痛，本研究中有10例初诊于神经内科，排除神经源性病变后而就诊于耳鼻喉科，鼻窦真菌球X线平片不易与慢性鼻窦炎鉴别，当怀疑本病时，鼻窦CT冠状位成为诊断为鼻窦真菌球的首选。鼻内镜手术方案的制定与术前鼻窦CT的综合分析密切相关，62.0%的患者其CT表现有一定的典型性，真菌性鼻-鼻窦炎CT的共同特征是鼻窦内不均匀的软组织致密团块中存在有不规则的点状或斑片状钙化影，大多数病例中可见骨壁的破坏［6，7］。其中，钙化斑最具诊断特异性，本组中超过半数的病例中可见此典型表现。在鼻窦CT的分析中，应与慢性鼻窦炎相鉴别，因为慢性鼻窦炎其发病部位、临床表现及影像学检查与真菌性鼻窦炎相似，对于单侧的鼻窦出血坏死性息肉，对于伴有涕中带血、面颊部隆起的慢性鼻窦炎应注意鉴别诊断，必要时术前行病理检查进行确诊。

在手术过程中，鼻腔坏死变性粘膜的切除及侵及鼻窦窦壁的扩大开放较为必要，因为鼻窦气房中的少许隐匿残留即可造成病灶的复发。对于上颌窦口的开放除保证足够的开放空间外，对于上颌窦内下壁及外下壁等内窥镜盲区应进行局部高压冲洗，必要时行上颌窦根治入路在内窥镜下仔细清理术腔。对于前后组筛窦的开放，术中尽量避免损伤颅底及纸样板，在窦腔充分开放的前提下可保留窦腔间隔，如真菌感染侵及眼眶或颅内后果较严重。在蝶窦的开放中，可根据病变范围采用经嗅裂蝶窦开口入路或经后筛入路，蝶窦腔带角度内窥镜的全面探查及冲洗必不可少。

真菌性鼻-鼻窦炎通过手术彻底开放鼻窦，扩大鼻腔体积清除鼻腔，鼻窦内全部真菌团块，并保证术后长期充分的引流及通气从而完全改变真菌赖以生存的环境对真菌性鼻-鼻窦炎发挥重要的作用［8］，术后常规使用粘液促排剂及鼻腔冲洗药物可发挥重要的辅助作用［9］。

随着鼻内镜鼻窦手术的广泛开展，术后随访应作为鼻内镜手术治疗鼻窦炎的一个非常重要的环节［10］，一般要求患者出院后1月内每周复诊，均在内窥镜下清理伪膜、囊泡等病变。1月后每半月复查一次直至鼻窦术腔上皮化。我科自从开展鼻内镜手术以来，逐步建立和完善了随访制度。在随访过程中通过内窥镜下局部鼻腔冲洗，处理肿胀黏膜及囊泡，去除鼻窦窦口干痂，分离术腔的粘连带等措施对防止术后的复发较为重要。本研究60例患者中在6个月至2年的随访中仅有1例复发，与术后长期的鼻腔冲洗措施，门诊鼻内镜的随访有重要的相关性。

［1］Uri N，Cohen-kerem R，Elmalah L，et al.Classification of fungal sinusitis in immunocompetent patients［J］.Otolaryngol Head Neck Surg，2003，129：372-378.

［2］Dufour X，Kauffmann-lacroix C，Ferrie J C，et al.Paranasal sinus fungus ball：epidemiology，clinical features and diagnosis.A retrospective analysis of 173cases from a single medical center 1989-2002in France［J］.Med Mycol，2006，44：61-67.

［3］Lanza DC，Dhong，HJ，Tantilipikorn P，et al.Fungus and chronic rhinosinusitis：from bench to clinical understand-ing［J］.Ann Otol Rhinol Laryngol Supple，2006，196：27-34.

［4］Anselmo-lima WT，Lopes RP，Valera FC，et al.Invasive fungal rhinosinusitis in immunocompromised patients［J］.Rhinology，2004，42：141-144.

［5］Adelson RT，Marple BF.Fungal rhinosinusitis：state of the art diagnosis and treatment［J］.J Otolaryngol，2005，34：18-23.

［6］苏 俊，陶泽章，孔勇刚，等.真菌球型真菌性鼻窦炎55例临床分析［J］.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007，12：1075-1078.

［7］钱 进，孙建军，郭红光，等.CT检查在真菌性鼻窦炎术前诊断的意义［J］.中国耳鼻咽喉头颈外科杂志，2004，11：313-315.

［8］Wang SM，Liu CC，Teng HW，et al.Clinical spectrum of enterovirus 71infection in childrenin southern Taiwan，with an emphasis on neurological complications［J］.Clin Infect Dis，1999，29（1）：184-190.

［9］华 珠，叶爱琴，刘 勇，等.鼻内窥镜联合柯-陆手术进路治疗鼻窦真菌病23例分析［J］.中 国 误 诊 学 杂 志，2006，6（9）：1775.

［10］余江萍，秦 琴，王雪松，等.鼻内镜手术治疗真菌性鼻-鼻窦炎26例临床分析［J］.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2012，26：663-664.