产后出血的各种干预性措施在抢救过程中的应用

河北省唐山市丰润中医院（唐山064000） 张荣华

产后出血目前是我国孕产妇死亡的主要原因［1］。产后出血治疗方法多种多样，其中子宫切除被认为是最安全有效的止血方法［2］，但该方法使育龄妇女丧失了生育能力，给患者生理和心理造成了永久性伤害。因此，在尽可能保留患者生育功能的前提下有效控制出血是目前临床急需解决的重要问题［3］。本研究回顾分析了2006年1月至2011年9月我院产科收治的产后出血97例患者临床资料，现报道如下，以期从中寻找到合理的治疗对策。

资料与方法

1 一般资料 本组共97例；年龄最小22岁，最大38岁，平均年龄29.3±2.9岁；孕周最短37周，最长42周，平均孕期39.1±1.9周。其中阴道产43例，剖宫产54例；初产妇76例，经产妇21例。根据患者治疗方法不同将其分为动脉导管栓塞术组（A组）33例、改良B-lynch缝合术组（B组）32例及子宫次全切除术（C组）32例。3组一般资料比较无统计学差异（P＞0.05）。

2 诊断标准［4］只要符合如下1条及其他任意1条既可诊断：①经过按摩子宫，冷敷、给予子宫收缩剂等保守治疗无效；②短时间内出血迅速，在胎儿分娩后1h内累计出血量达到或超过1.5L；③发生弥散性血管内凝血（Disseminated intravascular coagulation，DIC）或多器官衰竭。

3 治疗方法

3.1 动脉导管栓塞术：完成局部麻醉后，在右侧股动脉行穿刺后插管，并在盆腔DSA影像监视器的监控与引导下于对侧髂内动脉插管，释放非粒子型造影剂寻找出血部位及出血侧的子宫动脉，在了解出血区域的解剖学结构和造影剂外溢的范围后立即注入预制的含有抗生素的明胶海绵颗粒，在DSA监视器下通过造影剂是否溢出来确定出血是否被控制，确定出血已被控制后，向对侧动脉重复动脉栓塞术。术后观察1d，确定成功控制出血后拔管。

3.2 改良B-lynch缝合术：常规术前准备并麻醉，先进行经典B-lynch缝合术，完成后观察宫腔内是否控制出血，若出血情况为控制，以B-lynch缝合线为界再次重复B-lynch缝合，一般即可达到止血效果。若胎盘附着在子宫偏于一侧角部导致自购收缩不对称，则第一道缝线应由子宫切口距子宫肌层收缩差侧3cm的下缘开始缝合，第二道缝线在此处肌层的边缘位置进出缝针；前置胎盘者在膀胱下推后，从切口处下方约5cm范围内进出缝针完成缝合。

3.3 子宫次全切除术：常规术前准备并麻醉，选择下腹正中切口或耻骨联合上横切口，明确子宫大小、活动度及子宫颈情况，钳夹两侧宫角，向腹腔外牵拉，按子宫次全切手术步骤将子宫切除，保留子宫下段及宫颈。

3.4 观察指标：观察各组患者出血控制情况，比较两组止血成功率及平均住院天数。

3.5 统计学方法：对两组止血成功率经SPSS13.0软件进行卡方检验，对两组平均住院天数比较进行t检验。P＜0.05表示组间比较差异显著。

结 果

1 各组出血控制情况 见附表。A组、C组成功控制出血，止血成功率均为100.0%。B组中有2例患者术后血红蛋白水平持续下降，立即转为子宫次全切除术，成功控制出血，止血成功率为93.8%。3组止血成功率比较无统计学差异（P＜0.05）。

2 各组住院天数 见附表。各组患者住院天数比较有统计学差异（P＜0.05），其中A组最短，B组次之，C组最长。

附表 3种治疗方法的治疗效果［n（%）］

讨 论

产后出血是病死率较高的产后并发症，一般指在各种保守治疗失败后患者出现弥散性血管内凝血（DIC）等凝血功能障碍或出血量达到或超过1.5L，伴有器官功能衰竭［5］。目前产后出血治疗方法较多，如本研究中动脉导管栓塞、改良B-lynch缝合术及子宫次全切术等。其中动脉导管栓塞治疗就是将导管插入出血侧的髂内动脉，深入到出血区域后，释放栓塞剂阻碍血流，降低血液在血管内的流速，并在血管内促进血小板和纤维蛋白的凝集形成血栓，为止血创造条件。同时因髂内动脉是子宫的主要供血动脉之一，供血减少所致平滑肌收缩将进一步加强止血效果。该治疗中作为栓塞剂的明胶海绵具有无抗原性和可降解性，在保证动脉栓塞治疗同时不会诱发自身免疫系统疾病，又为子宫动脉复通保留了条件，可最大可能保留子宫的功能［6］，并降低栓塞后并发症的发生几率［7］。在本研究中，该治疗方法止血成功率为100.0%，且患者住院时间明显缩短。这充分说明该治疗方法疗效显著，患者康复快，是一种有效治疗方法。但目前有报道指出［8，9］，有少数患者经该治疗后可能出现卵巢功能衰竭或术后闭经。

改良B-lynch缝合术最先在上世纪90年代后期由B-lynch提出并运用在难治性产后出血的止血治疗上。该治疗方法的止血机理是通过捆绑缝扎达到物理性的对子宫壁弓状血管的压迫，令子宫动脉和卵巢动脉分支的血流受阻减缓，达到促进血栓形成进而止血的治疗目的，与此同时子宫肌层会因为供血减少刺激子宫收缩，进一步压迫出血区域，有助于控制出血［10］。目前该治疗方法已广泛用于宫缩乏力、前置胎盘、DIC以及晚期产后出血［11］。

子宫次全切术对盆腔脏器的损伤相对较小，因保留了完整的阴道和宫颈，对性行为的影响也不明显，也有利于患者日后的生理及心理健康［12］；而在疗效方面，从本研究可以看出，该方法与前两种方法相差无几。但该方法治疗后患者生育能力丧失，医护人员一定要谨慎的选择该治疗方法。对同意进行子宫次全切的患者，尤其要进行心理健康教育及护理。

总之，从本研究看，动脉导管栓塞术治疗疗效与子宫切除术疗效相当，且具有创伤小、住院时间短、可保留生育能力等优点，对有条件的医院，产后出血应选择动脉导管栓塞治疗作为首选治疗方案。而子宫次全切术具有疗效可靠的优点，但是丧失生育能力的缺点突出，导致其仅能作为最后治疗手段。

［1］周 琦，赵友萍.产后出血血管性介入治疗进展.实用妇产科杂志，2005，21（4）：197-199.

［2］曾 瑾，顾美皎，方 玲.难治性产后出血干预性治疗方法的对比研究［J］.中国实用妇科与产科杂志，2004，20（6）：343-345.

［3］罗美娣，曹艳花.宫腔冰水囊压迫止血法在难治性产后出血中的应用［J］.中国现代医生，2008，46（17）：52，80.

［4］黄 瑾，顾美皎.难治性产后出血干预性治疗方法的对比研究［J］.中国实用妇科与产科杂志，2004，20（6）：343.

［5］范翠芳，张水蓉，朱顺先.子宫切除术在难治性产后出血治疗中的应用价值［J］.中国妇幼保健，2007，22（11）：1545-1546.

［6］李 选，山 耘，谢敬霞，等.超选择子宫动脉栓塞治疗产科出血性疾病［J］.临床放射学志，1999，42（2）：92

［7］Pelage JP，Le Dref O，Mateo J，et al.Life-threatening primary postpartum hemorrhage：treatment with emergency selective arterial embolization［J］.Radiology，1998，208：359-362.

［8］Hurst BS，Stackhouse DJ，Matthews ML，et al.Uterine artery embolization for symptomatic uterine myomas［J］.Fertil，2000，74（5）：855-869.

［9］Ravina JH，Herbretean D，Ciraru-Vigneron N，et al.Arerial embolization to treat uterine myomata［J］.Lance，1995，346：671-673.

［10］B-Lynch C，Coker A，Lawal AH ，et al.The B-Lynch surgical technique for the control of massive postpartum haemorrhag e：an alternaftve to hysterectomy＇7.Five cases repoaed［J］.Br J Obstet Gyneco1，1997，104：372-375.

［11］B-Lynch C，Keith LG，Onde AB，et al.A textbook of postpaumhemorrhage［M］.Kirkmahoe：Sapiens，2006：287-298.

［12］车晓岚，林 英.剖宫产子宫次全切34例临床分析［J］.中国初级卫生保健，2000，14（增刊）：158.