土三七致肝小静脉闭塞症1例的护理

卢 丹，杨丽萍

（浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310003）

肝小静脉闭塞症（hepatic veno-occlusive disease，HVOD）是肝小叶中央静脉和小叶下静脉损伤导致管腔狭窄或闭塞而产生的肝内窦后门静脉高压症，临床以肝脏肿大、肝区疼痛、腹水为主要表现［1］。HVOD 患者的总体死亡率为20%～50%，重型HVOD 患者的预后较差，死亡率可达98%［2］。土三七又名菊三七，有散淤止血、解毒消肿的作用，外用治跌打损伤、痈疖疮疡、蛇咬伤及外伤出血等［3］。研究发现土三七中存在吡咯烷生物碱，其中千里光宁、千里光非灵和全缘千里光碱等野百合生物碱具有大环双酯结构，有较强的肝脏毒性，可以导致HVOD［4］。2012年1月12日，本院消化内科收治1 例服用土三七致HVOD 患者，经积极治疗及护理痊愈出院，现将护理报告如下。

1 病例简介

患者，男，68岁。因腹胀伴少尿1月于2012年1月12日入院。患者40d前自服土三七，10d后出现上腹胀、尿量减少，伴恶心，无腹痛、发热等不适，在当地医院对症治疗后未见好转，为进一步诊断及治疗来本院就诊。入院检查：T 36.7℃，P 111次／min，R 25 次／min，Bp 123／90 mmHg，腹膨隆，全腹无明显压痛及反跳痛，移动性浊音（＋），双下肢轻度水肿；实验室检查：血常规检查显示白细胞5.5×109／L、血红蛋白161g／L、血小板121×109／L，血生化检查显示白蛋白29.5g／L、谷丙转氨酶34U／L、谷草转氨酶49U／L、总胆红素39μmol／L、直接胆红素23μmol／L、间接胆红素16μmol／L、肾小球滤过率90.98ml／min、肌酐78μmol／L、血氨8μmol／L；腹部B超检查显示：门脉血流缓慢，肝动脉阻力指数增高，门脉高压，脾肿大，大量腹水，HVOD 合并肝坏死不能除外。诊断考虑HVOD。予护肝（思美泰1.0～2.0g静脉注射1次／d，阿拓莫兰1 200mg静脉注射1次／d，美能120 mg 静 脉滴注1 次／d）、利 胆（优 思 弗250mg口服3次／d）、利尿（呋塞米20mg静脉注射1～2次／d，安体舒通40mg 口服2～3次／d）、改善微循环（曼新妥20μg 静脉注射1次／d）、抗凝活血（速碧凝4 100IU 皮下注射每12h1次，血栓通500mg静脉滴注1 次／d，脉血康0.75g 口服3次／d）及静脉滴注白蛋白等治疗后，患者腹胀等不适症状明显缓解。患者入院第1周，日平均尿量为3 267.5 ml，以后每日维持在2 000ml左右。3周后，腹部大血管门静脉系B超检查显示门静脉血流缓慢、肝静脉纤细、少量腹水、脾略肿大。住院1月后，B超复查肝胆脾胰、腹水，显示肝脏光点增粗、胆囊壁增厚、脾略肿大、少量腹水、探及肝门部淋巴结，提示HVOD 治疗后症状明显改善。住院第47天，复查血生化显示白蛋白34.1g／L、谷丙转氨酶11 U／L、谷草转氨酶22 U／L、总胆红素58μmol／L、直接胆红素38μmol／L、间接胆红素20μmol／L，患者日解小便2 200ml左右，无腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状，予出院，嘱患者门诊随访。

2 护 理

2.1 心理护理 本病治疗周期长、预后差，故心理护理比较重要。由于患者沉默寡言、性格内向，很少主动与医护人员交流，因此护理人员主动接近患者，勤询问患者的需求，同时通过家属间接了解患者的心理动向，针对性做好心理疏导，引导其保持健康向上的心态，缓解不良情绪，并及时告知患者药物治疗的效果、病情进展情况，取得患者的信任，使患者逐渐主动与医护人员交流，对疾病治疗和康复起到很好的促进作用。

2.2 饮食护理 HVOD 患者由于肝功能损害引起消化功能下降，大量腹水、门脉系统压力增高引起肠壁水肿［5］，可出现不同程度的食欲减退，做好饮食护理是治疗的辅助手段。遵医嘱给予含优质蛋白的半流质饮食，补充维生素，限盐、限水，主食进清淡、易消化的稀饭、面条、馄饨皮，配菜以柔软的鱼肉、水蒸蛋、新鲜的果蔬汁等，钠每日控制在500～800mg（氯化钠1.2～2.0g），进水量控制在每日1 000ml左右。本病例家属反映低盐饮食淡而无味，患者胃口欠佳，指导患者在营养餐中添加一些柠檬汁、食醋，既增进食欲，又不影响治疗，患者反馈良好。

2.3 腹水护理

2.3.1 改善呼吸 患者因大量腹水，平卧位使膈肌上移、呼吸略有困难，指导患者取半坐卧位休息，使膈肌下降，有利改善呼吸功能；遵医嘱予低流量吸氧，氧流量2L／min，增加血液中的氧含量，同时增加对肝的供氧量。本病例1周后气急症状有所改善。

2.3.2 观察腹水消长情况 每班记录出入量和体重、腹围，每日晨称体重，测量腹围做到定时间、定体位、定部位，以减少误差［6］，动态观察腹水的消长情况。本病例入院时腹围107cm，经积极治疗后，住院第28天，腹围降至90cm，之后维持在此水平。

2.4 皮肤护理 由于患者皮肤水肿，表皮变薄，易引起压疮。保持床单整洁，及时清理床上的皮屑；每2h翻身1次，按摩受压部位皮肤，尾骶部及骨突处用棉垫保护；适当抬高双下肢，以减轻水肿。本病例经精心护理，住院期间未发生压疮。

2.5 用药护理

2.5.1 抗凝剂 为改善微循环，使用速碧凝4 100IU 每12h皮下注射1次，用药时密切观察皮肤、牙龈、注射部位有无出血，观察大小便的颜色，每4～6d复查凝血功能，如出现异常情况及时报告医生。本病例曾出现活化部分凝血酶原时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）延长，遵医嘱输注同型血浆后恢复正常。

2.5.2 利尿剂 由于患者大量腹水，给予呋塞米、安体舒通利尿，注意复测血电解质，如出现低钾、低钠，及时调整利尿剂用量，并经口服及静脉补钾、补钠，指导患者进食柑橘、橙汁、香蕉等富含钾的水果。本病例治疗期间曾出现低钾、低钠，经上述对症治疗后腹水减少，血电解质监测显示血钾、血钠恢复正常水平。

2.6 黄疸护理 血胆红素升高的程度和速度对预后评价有一定价值。每天2次观察患者皮肤、巩膜黄染变化，如有加重倾向及时报告医生；告知患者胆红素升高可刺激皮肤，引起瘙痒，宜穿宽松、柔软的全棉衣服，修剪指甲，忌搔抓局部，勿用碱性肥皂和刺激性洗涤剂及粗糙毛巾擦洗［7］，以免损伤皮肤引起感染，可外用炉甘石洗剂止痒，涂抹性质温和的润肤露，以改善皮肤干燥症状。本病例经护理，未发生皮肤瘙痒所致皮肤破损。

2.7 出院指导 指导患者及家属学会自我监测体重、腹围、尿量；向患者及家属就土三七的危害进行全面而细致的讲解，发放认识土三七的相关资料，告知有伤病切不可滥服土三七，要到正规医院诊治，防止此类事件再发。

3 小 结

目前，HVOD 尚无特效药，病死率高，临床主要以护肝利尿为主要的治疗手段。护理重点为做好心理护理、饮食护理、腹水护理、皮肤护理、用药护理及黄疸护理，注重出院指导，提高患者安全意识，防止此类事件再发。

［1］黄晓明，杨玲，郭晖，等.肝小静脉闭塞症10例临床分析［J］.中西医结合肝病杂志，2011，21（5）：280.

［2］张好华.中药土三七与肝小静脉闭塞病［J］.河南中医，2011，31（8）：928.

［3］宋宇，樊艳华.土三七所致肝小静脉闭塞病102 例临床分析［J］.临床肝胆病杂志，2011，27（5）：498.

［4］李泓，张顺财，石虹.土三七致肝小静脉闭塞病2例及文献复习［J］.中国临床医学，2009，16（5）：740.

［5］侯煜，李琳，杨艳，等.土三七致2例肝小静脉闭塞病人的护理［J］.护理研究，2011，25（1）：179.

［6］郑雯君，邢兰凤，孙赛君.重度卵巢过度刺激综合征行腹腔穿刺放腹水的护理［J］.护理与康复，2010，9（9）：774.

［7］潘君娥，江子芳.奥沙利铂致变态反应的观察及护理［J］.护理与康复，2011，10（10）：920.