上臂中下部位置入中心静脉导管的效果比较

陈春华，赵林芳，曾旭芬，王雅萍，金向红

（浙江大学医学院附属邵逸夫医院，浙江杭州 310016）

经外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）是静脉输液安全可靠的血管通道［1］。目前成人PICC 导管置入部位一般为肘上或肘下2～3横指［2，3］。国外大量研究表明，PICC导管经超声引导结合改良塞丁格技术行上臂置管能避开肘关节，选择血管直径相对较粗的上臂深静脉，不但能提高穿刺成功率，降低因导管反复牵拉、移位导致的并发症发生率，而且方便置管手臂正常活动［4-6］。近年来，PICC 行上臂穿刺已成为一种趋势［7-9］。自2010年1 月起，本院全部采用上臂静脉置管，发现上臂置管并发症的发生率、患者带管的舒适度与上臂穿刺部位有相关性。为了探讨理想的置管部位，2010 年10月至2011年8月，本院静脉治疗专科对972例住院患者分别采用上臂中段、下段区域置入PICC导管，比较两区域置管后，置管手臂舒适度及并发症发生率，现将结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 入选标准：生命体征平稳，无绝对置管禁忌证；全程定期在本院行导管维护；患者及授权家属签署知情同意书。排除标准：认知障碍或患有精神病患者。符合入选标准患者993例，采用随机数字表分成A 组498例和B 组495例，研究中21例患者退出，完成研究患者972例，其中A 组489例、B组483例。A 组男258例、女231例；平均年龄（59.5±13.5）岁；乳腺癌126 例，肺癌121例，食管癌92例，肠癌66例，妇科肿瘤28例，淋巴瘤30例，鼻咽癌15例，其他11例；口服抗凝药9 例。B 组 男249 例、女234 例；平 均年 龄（59.1±13.0）岁；乳腺癌110例，肺癌108例，食管癌101 例，肠癌86 例，妇科肿瘤30 例，淋巴瘤25例，鼻咽癌13例，其他10例；口服抗凝药6例。两组患者性别、年龄、临床诊断比较，差异无统计学意义。

1.2 置管部位及方法

1.2.1 置管部位 患者平卧位，手臂外展45～90°，测量肱骨内上髁至腋窝线的总长度，将总长度用记号笔分成三等份，即上臂上段（近心端靠近腋窝）、中段（中间）、下段（远心端靠近肘窝）；因上段区域位置高、血管深，易损伤神经，导管固定及使用均不便，影响穿刺成功率且易引发感染，故不采用此段区域置管。A 组在上臂中段区域置管，B组在上臂下段区域置管，首选贵要静脉，其次为肱静脉、头静脉。

1.2.2 置管方法 由静脉治疗专科5 名具有PICC穿刺资格的护士实施操作。本研究使用4F三向瓣膜式PICC导管，在超声引导下结合改良塞丁格技术行穿刺置管。导管置入长度的体表测量是从穿刺点至右胸锁关节再向下反折至第3肋间隙。穿刺结束摄胸片确认导管尖端位于上腔静脉。

1.3 观察指标

1.3.1 两组穿刺置管情况比较 两组穿刺静脉、穿刺次数及异位调整次数。

1.3.2 置管手臂舒适度 调查表自行设计，由科内5名护士共同探讨商定，并进行预调查。在置管后1周发给患者填写，若患者已出院则采用电话回访形式进行。主要包括穿刺、固定、活动3个维度共10条目，要求受试者在“是”或“不是”的选项上打“√”，回答“是”记1分，总分10分。≥8分为舒适，4～7分为一般舒适，≤3分为不舒适。本研究发放问卷972份，收回959 份，其中A 组480 份、B组479份，有效回收率98.7%。

1.3.3 相关并发症 观察并准确填写并发症报表，记录两组PICC 置管患者皮下淤斑、渗液、渗血、静脉炎、血栓、局部感染、意外拔管的发生情况。皮下淤斑：直径超过2cm 的皮下出血灶［10］。渗液：置管3d 后穿刺口出现淡黄色、清亮的渗液［11］。渗血：置管48h后仍有血液渗出，或者48h内渗血浸湿覆盖在穿刺口的纱布［12］。静脉炎：采用美国INS“静脉炎量表”标准［13］，发现有Ⅰ级或以上的静脉炎表现即视为静脉炎发生。血栓：置管侧手臂出现红肿、胀痛不适，行血管B 超检查证实有血栓形成［14］。局部感染：穿刺点周围皮肤红肿热痛，甚至出现脓液［15］。意外拔管为非计划（预期）拔管［16］。

1.4 统计学方法 所获数据输入SPSS 13.0统计软件，采用x2检验。

2 结 果

2.1 两组穿刺置管情况 A 组，置入静脉：贵要静脉445例，肱静脉39例，头静脉5例；穿刺针数：1针443例，2 针37 例，≥3 针9 例；异 位 调 整 次数：未调整455例，1次28例，≥2次6例。B 组，置入静脉：贵要静脉430例，肱静脉45例，头静脉8 例；穿 刺 针 数：1 针418 例，2 针49 例，≥3 针16例；异位调整次数：未调整452 例，1 次28 例，≥2次3例。

2.2 两组患者置管侧手臂舒适度比较 见表1。

2.3 两组患者并发症发生情况 见表2。

表1 两组患者置管侧手臂舒适度比较（例，%）

表2 两组患者并发症发生情况（例，%）

3 讨 论

3.1 经上臂中段区域置入PICC导管能提高置管手臂舒适度 根据舒适度调查表的统计分析，A 组带管舒适度优于B 组，尤其在异物感、担心日常活动导致导管脱出及破损等方面，B组明显高于A 组；上臂下段区域中肱二头肌由长头、短头合成一个肌腹，沿肘窝向下移行为肌腱，起到屈肘关节的作用，在此处置入PICC导管，当屈肘时，肱二头肌收缩产生牵拉，导致患者不适感增强，且个体每天不经意屈肘动作可达上百次，在上臂中段置管，可避免以上的不足；A 组患者表示，在上臂中段区域置管，其位置高、易保护，夏天导管易遮蔽，除避免渗出外，还能减少对外表的影响及来自他人的议论，提高了心理舒适度。

3.2 上臂中下段区域解剖结构对PICC置管并发症的影响 本研究结果显示，PICC 导管经上臂中段区域置管较下段区域并发症发生率低，与上臂不同部位生理解剖结构有关。本研究972例患者上臂总长平均为20～22cm，中段区域平均长为7cm，首先，血管由上臂下段区域走行进入中段区域，分支血管在此汇合，位置由浅变深，内径逐渐增大，其可视性、稳定性均优于上臂下段区域［17］；其次，上臂中段区域有大片臂筋膜覆盖，呈鞘状包裹着上臂中段的静脉和肌肉，从而起到维持组织紧张度和固定静脉的作用［18］，为穿刺成功提供了更为有利的条件；再者，中段区域较下段、上段区域平坦，测量最大宽度可达3.5cm，且无毛发，有利于敷贴固定，减少因导管反复移动对穿刺口及血管内膜造成的损伤，避免静脉炎、血栓的发生。上臂下段区域是上臂三部分的下三分之一，起于肱骨内上髁止于中段的起点，平均长为7cm，当肘关节伸直时，该区域内的肱骨内、外上髁和尺骨鹰嘴位于一条直线上，屈肘时，此三点的连线构成尖端朝下的“肘三角”，出现“肘三角”时，肱骨前肌肉位于肱骨轴内侧，压迫肘三角内血管，易导致穿刺点48h 后仍出血而形成淤斑［18］，同时影响无菌敷贴的粘附性，导致感染和导管意外滑出的概率增高；下段区域内可供选择的静脉包括肘正中静脉和贵要静脉，肘正中静脉起自肘窝下的头静脉，在接近中段时斜向内上方注入贵要静脉，故此区域有一汇合点，血管通路相对复杂且较为表浅，易导致穿刺点与血管产生偏差，淋巴管损伤概率也高，表1显示，B组经上臂下段区域置入PICC导管，皮下淤斑、渗液、渗血等并发症的发生率明显多于A组。局部感染主要与皮肤消毒、手卫生、换药频率、患者自身免疫力等因素相关，上臂中下段区域皮肤细菌的定植率是相同的，因此感染发生率无明显差异；发生相关并发症后，均能及时发现、处理，得到良好的转归，故意外拔管发生率无明显差异。

（志谢：感谢本院危重医学科姜威良医生、周建仓医生和肿瘤内科韩卫东医生给予本文的指导及帮助！）

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