腹膜透析并发营养不良34例的护理

张玲芳，顾小红，鲍惠红

（嘉兴市第一医院，浙江嘉兴 314000）

持续性不卧床腹膜透析（CAPD）是治疗终末期肾病患者一种有效的肾脏替代疗法。随着腹膜透析技术的不断进步，腹膜透析患者人数不断攀升，然而临床研究表明，腹膜透析患者的生存质量和长期存活率并未显著提高［1］，究其原因慢性营养不良是导致患者生存质量下降和长期存活率低的主要原因 之 一［2］。2010 年10 月 至2012 年6 月，本院肾内科对34例腹膜透析并发营养不良患者的营养状况进行评估，并给予相应的指导，营养状况明显改善，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组34例，男20例，女14例；年龄30～82岁，平均年龄59.1岁；慢性肾小球肾炎18例，动脉硬化性肾病7例，糖尿病肾病6例，痛风性肾病2例，狼疮性肾病1例；行CAPD，透析时间（27.9±15.1）月；经营养风险筛查表2002（NRS 2002）评定［3］均存在营养不良。

1.2 评价方法 每月对患者的饮食状况，包括食欲、饮食习惯及胃肠道症状等进行评估，根据患者记录的饮食日记，计算患者每天摄入的蛋白质及热卡，根据营养评估结果给予相应的营养指导。测量营养指导前后患者的身高、体重、肱三头肌皮褶厚度（TSF）及上臂周径（AC），并算出体重指数（BMI），BMI＝体重（kg）／身高2（m2）。测定营养指导前后血清白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、血红蛋白（Hb），计算标准化的蛋白质等效氮平衡率（nPNA）。

1.3 统计学方法 应用SPSS 13.0软件对数据进行统计分析，营养指导前后变化采用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

1.4 结果 34例CAPD 患者营养指导前后临床指标比较 见表1。

表1 34例CAPD患者营养指导前后临床指标比较（±s）

表1 34例CAPD患者营养指导前后临床指标比较（±s）

项 目 营养指导前 营养指导后 t值 P值TSF（mm） 8.2± 1.1 9.6± 1.2 -2.44 ＜0.05 AC（mm） 230.1±13.9 248.5±17.8 -1.97 ＜0.05 BMI（kg／m2） 20.0± 2.9 23.6± 3.1 -1.99 ＜0.05 ALB（g／L） 26.7± 1.9 30.1± 2.7 -2.15 ＜0.05 PA（g／L） 0.3± 0.1 0.4± 0.2 -3.19 ＜0.05 Hb（g／L） 80.3±11.3 89.1±15.3 -2.45 ＜0.05 nPNA（g／kg·d） 0.8± 0.2 0.9± 0.3 -2.10 ＜0.05

2 护 理

2.1 充分透析 充分透析是保证摄入足够营养的基础，可有效清除患者体内的尿毒症毒素、减轻胃肠道症状、改善食欲、纠正酸中毒及抑制分解代谢，从而明显改善患者的营养状况。向患者解释透析不充分可导致各种并发症，治疗费用往往高于正规透析的费用；对于依从性差的患者，取得家属的配合和支持。本组7例患者为了节省费用，擅自减少透析剂量，致使透析不充分，出现营养不良，经医护人员及家属的反复劝说，恢复了透析剂量，营养不良得到改善。

2.2 心理护理 CAPD 患者由于病程长、病情反复、费用昂贵，面对终身的透析治疗，患者大多出现悲观、绝望心理，不思饮食［4］，护士及时、主动与患者沟通，根据患者心理状态采取针对性的心理护理。开始腹膜透析时患者过于担忧透析效果及透析引起的并发症，护士宣教腹膜透析的作用及优点，鼓励患者和其他患者进行经验交流，帮助患者树立战胜疾病的信心，积极配合治疗；对于经济负担重的患者，告知尽量为其节省费用，减少不必要的检查，发放每日费用清单，让患者明白每项收费是合理的；对于年轻、不能适应角色转换的患者，鼓励家属和亲友给予家庭支持，告知患者腹膜透析目的并不是仅仅维持生命，腹膜透析可使患者更好的生活、回归社会、提高生活质量，条件允许可重返工作岗位；对于情绪不佳影响饮食依从性的患者，向患者讲解营养不良可导致免疫功能下降、加重贫血、影响心肺功能等不良后果，使患者充分认识合理饮食的重要性，改变饮食观念及不良饮食习惯。本组12例因心理问题影响食欲，经心理疏导，食欲明显改善。

2.3 促进食欲 CAPD 患者由于体内毒素的刺激及胃肠道症状，加上长期低盐饮食，导致食欲下降。根据患者饮食喜好制定既符合患者口味又满足营养要求的食谱，经常变换食物种类以及烹调方法，指导患者使用醋、糖、葱、姜、蒜等调味品以促进食欲；告知患者在透析液引流时进餐，以减少饱胀感；鼓励患者进行适当的活动，保持大便通畅；对有恶心、呕吐、腹胀等胃肠道症状的患者，及时查找病因、对症治疗，对于透析不充分引起者，遵医嘱调整透析剂量，对胃肠功能减退引起者，遵医嘱口服吗丁啉片、莫沙必利片，并指导患者少量多餐进食，进清淡、易消化食物；由于药物（铁剂、磷结合剂）的不良反应而严重影响食欲者，及时报告医生，按医嘱暂停用药或减量使用。本组患者采用上述措施后食欲均有了不同程度改善，其中2例患者因口服铁剂影响食欲，经减量使用后胃肠道症状缓解、食欲好转。

2.4 饮食指导 根据美国K／DOQI营养指南推荐标准［5］，CAPD 患者需热量为35kcal／（kg·d），＞60 岁患者为30kcal／（kg·d），蛋白质摄入以1.0～1.2g／（kg·d）为宜，其中50%以上需优质蛋白（蛋类、肉类）；严格控制水钠摄入，水分的摄入遵循量出为入的原则，为前1d尿量＋腹膜透析超滤量＋500ml，钠的摄入每天＜2 000mg，相当于6g盐，减去全天所有食物本身的含钠量在1 000mg 左右，所以腹膜透析患者每天食用盐不超过3g；告知患者积极补充多种维生素及纤维素，避免进高磷食物，如奶制品、豆制品、坚果、动物内脏、蛋黄、汽水等。

2.5 营养指导的形式 营养指导作为腹膜透析培训内容之一，患者考核合格方可出院，并为患者制定常见食品交换份法、常见食物蛋白质含量表，见表2、表3，住院期间根据患者的身高、体重、营养状况、透析量等，制定患者1d摄入食物的大致结构，并将其记录在本科专门制作的《腹膜透析营养要求册》上发放给患者；科内定期以肾友会、小讲座等形式介绍腹膜透析的营养要求。如患者，男，55岁，身高172cm，体重62.5kg，每天的透析剂量为1.5%腹膜透析液2 袋，首先计算BMI＝体重（kg）／身高2（m2），测得值为21.13m2，属于正常范围，患者标准体重＝身高-常数，即172-105＝67kg，计算每日所需热量，根据公式标准体重×每天每kg所需热卡-透析液中所含热量，即67×35-160＝2 185kcal，每日所需蛋白质为67×1.0＝67g，其中优质蛋白量不低于67×50%＝33.5g，把热量平均成24份（90kcal／每份）。参照表2和表3列出1d食物的大致结构，肉蛋200g＋蔬菜500g＋水果200g＋谷薯375g＋油脂30g（3匙），教会患者在保持蛋白质和热量基本不变情况下更换食物品种。科内配备食物模具，使患者及家属对食物的具体量有形象的理解；指导患者记饮食日记，增强对饮食的自我管理能力；要求患者定期电话随访及门诊随访，了解患者饮食的动态变化，并给予相应指导［6］。

表2 常用食品交换份法

表3 常用食物蛋白质的含量

3 小 结

腹膜透析患者营养不良是导致患者预后不良的常见并发症，在保证透析剂量充足的前提下，指导患者做好充分透析，重视心理护理，促进患者食欲，采用多种形式进行饮食指导，以有效改善患者的营养不良状况，减少腹膜透析并发症，提高患者的生活质量。

［1］苏春燕，郑修霞，宫玉花.腹膜透析病人健康状况及影响因素的研究进展［J］.护士进修杂志，2007，22（2）：160-162.

［2］余学清.腹膜透析治疗学［M］.北京：科学技术文献出版社，2007：172-174.

［3］朱利微，徐淑云，辛海龙，等.NRS2002营养风险筛查的临床应用及研究［J］.当代医学，2011，17（8）：30.

［4］肖蕾.腹膜透析并发营养不良患者的护理干预［J］.护理与康复，2010，9（12）：1032-1033.

［5］NKF-K／DOQI腹膜透析充分性的临床实践指南［J］.中国血液净化，2007，6（10）：220-228.

［6］何丽君，娄淑敏，毛鑫.饮食教育对持续性不卧床腹膜透析患者营养状态的影响［J］.中华实用诊断与治疗杂志，2008，22（11）：879-880.