黄丽娟,费业华
(安徽医科大学附属巢湖医院,安徽巢湖238000)
环状混合痔是重度痔,兼有内痔、外痔的双重症状。病人表现为肛缘外痔呈360°全肛管分布和(或)肛管完全下翻,齿线相对下移和(或)大便时痔呈环形肿胀或脱出,严重影响患者的生活质量。目前常用的治疗方法是外剥内扎术,但是该术式往往会出现术后伤口剧痛、肛缘水肿、肛门狭窄等并发症,因此研究新的疗效好的术式,是临床急需解决的问题,为此,我院对2010年6月至2012年12月,收治的160例环状混合痔患者,分别采用分段结扎联合内括约肌部分切断术和分段结扎术治疗,进行对别研究,现总结分析如下。
1.1 一般资料:选取我科2010年6月至2012年12月160例环状混合痔患者。所有患者均符合2006年中华医学会外科分会肛肠外科学组制定的《痔临床诊治指南》标准[1]。全组160例,随机分为治疗组86例,采用分段结扎术联合内括约肌部分切断术,男46例,女40例;年龄最小24岁,最大65岁;病程5~12年。对照组74例,男43例,女31例;年龄最小21岁,最大68岁;病程3~20年。采用分段结扎术治疗,两组病例的性别、年龄、病情等经卡方检验差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2 手术方法
1.2.1 分段结扎术组:骶管麻醉成功后,以手指扩肛法扩至肛门可容4~6指为度,充分暴露出母痔子痔部位、大小及数目,按照环状痔的自然分界分成4~5段,设计好痔核的分段以及保留肛管皮桥、黏膜桥的数量与部位,相邻切口间保留皮桥宽度不得少于0.5 cm,肛管皮桥黏膜桥尽可能在痔核的自然凹陷处。在每段的交界处两侧用两把弯钳夹住,在两钳间切开至健康黏膜及皮肤,将黏膜及皮肤缝合1针,完成分段。提起已分段痔块两旁的钳子牵出痔块,再以大弯钳横行钳夹痔块的基底部,在钳下行8字贯穿结扎痔块,并切除部分痔体。依同法分别处理剩余各段痔块。
1.2.2 分段结扎联合内括约肌部分切断术组:骶管麻醉成功后,以手指扩肛法扩至肛门可容4~6指为度,充分暴露出母痔子痔部位、大小及数目,按照环状痔的自然分界分成4~5段,设计好痔核的分段以及保留肛管皮桥、粘膜桥的数量与部位,相邻切口间保留皮桥宽度不得少于0.5 cm,肛管皮桥粘膜桥尽可能在痔核的自然凹陷处。在每段的交界处两侧用两把弯钳夹住,在两钳间切开至健康黏膜及皮肤,将黏膜及皮肤缝合1针,完成分段。提起已分段痔块两旁的钳子牵出痔块,再以大弯钳横行钳夹痔块的基底部,在钳下行8字贯穿结扎痔块,并切除部分痔体。依同法分别处理剩余各段痔块。在肛门后部偏一侧分段切开处,将切口放射状延伸1.5~2 cm,经此切口挑出内括约肌并部分切断,以肛内纳入两横指为度。最后在各段痔结扎线黏膜下注射亚甲蓝长效止痛药,查无出血点,复方角菜酸酯栓2枚放入肛内,凡士林纱条外敷,无菌纱布适度加压包扎。
1.3 术后处理:手术日控制大便,术后第2天开始排便,根据患者具体情况给予流质或半流饮食,每天大便后予1∶5000高锰酸钾粉坐浴15 min。保持大便通畅,如大便困难者适当给予缓泻剂。应用有效抗生素预防感染。术后14~40 d定期扩肛治疗。
1.4 疗效标准:依据1994年卫生部中药临床研究指导原则和全国肛肠科会议制定的疗效标准[2]:治愈,症状消失,痔消失。好转,症状改善,痔缩小。未愈,症状、体征均无变化。
治疗组86例患者治愈79例,好转7例。无肛缘水肿,无后遗皮赘。术后术区无明显疼痛,有效率达100%。对照组74例患者治愈48例,好转12例,未愈14例,有效率达81%,术后肛缘水肿7例,后遗皮赘10例,术后术区明显疼痛16例。两组病例有效率,经统计学处理,差异显著(P<0.05),治疗组显著优于对照组,并未见并发症。
环形混合痔是由内、外痔静脉丛间彼此吻合相通的静脉形成,它使肛管失去了正常的生理结构,齿线下移消失,原有生理功能不复存在,故在临床上有一定的特殊性。肛门内括约肌[3]是直肠内层环形肌向下围绕肛管的上2/3增厚而成,为不随意肌,受植物神经支配,有帮助排便的作用。它具有消化道不随意环形肌的作用特性,容易发生痉挛。内括约肌具有高度的张力,与其它盆底肌肉一起维持直肠的张力及肛门自制,正常情况下呈持续收缩状态。
目前临床常用治疗环形混合痔的手术方法是外剥内扎术[4],由于该手术切口多,创面比较大,使部分内括约肌暴露。病灶和伤口直接刺激内括约肌,使其发生痉挛,导致肛管压力升高,肛管血液、淋巴液回流受阻,局部神经末梢受刺激,从而出现术后伤口剧痛、肛缘水肿、肛门狭窄等并发症[5]。我们采用分段结扎联合内括约肌部分切断的手术方法,将内括约肌部分切断后,可解除术后内括约肌痉挛,改善局部创面血液和淋巴的循环,减轻肛缘水肿,从而达到减轻术后疼痛的目的[6-7]。
3.1 术前按痔核形态设计好分段位置及数目,据一般规律所见,环状混合痔较大的痔核多位于截石位3、7及11点的母痔区,其余部分均为子痔,分段主要以这些较大痔核为中心来进行,一般分为3~5段为宜[8]。
3.2 术中横行钳夹痔核时,止血钳应向内痔部分倾斜,多夹内痔上黏膜,少夹外痔下皮肤。对术前有较长脱出史或合并I度直肠脱垂的患者尤为重要,同时可避免黏膜外翻。
3.3 术中保留肛管皮桥、黏膜桥的数量及位置要恰当,一般保留3~5条为宜,位置尽量在分叶的自然凹陷处,并使之呈较均匀分布,每条肛管皮桥宽度不小于0.5 cm,黏膜桥宽度不小于0.2 cm。这些不仅可以防止术后肛管狭窄及感觉性失禁,而且可以保证创面顺利愈合[9]。
3.4 肛管口径变化是术后肛门是否狭窄的关键问题。有选择的在肛门一侧切口处切断部分内括约肌,肛内要能纳入2指,防止术后瘢痕挛缩导致肛门狭窄,减轻括约肌痉挛引起的疼痛。但不可切断过多,以避免发生术后肛门松弛、直肠黏膜外翻等后遗症。
综上所述,分段结扎联合内括约肌部分切断手术方法虽然完全破坏了肛垫、肛管皮肤和齿线,部分破坏了直肠末端排便感受器,损伤较大,在理论上可导致排便感受障碍、精细控便能力下降、肛门失禁或肛门狭窄。然而,通过病例实践在临床观察与术后随访中发现,伴随着术后时间的推移,该术式解决了直肠粘膜外翻、肛门狭窄及感觉性大便失禁等问题,症状和体征完全缓解,肛门及直肠远端功能可完全代偿,肛门外形美观,术后不易复发。因此,我们认为分段结扎联合内括约肌部门切断术。是一种根治重度环形混合痔的简便、有效、安全和可行的手术方法值得临床推广应用。
[1] 中华医学会外科学分会肛肠外科学组.痔临床诊治指南[J].中华胃肠外科杂志,2006,9(5):461.
[2] 国家中医药管理局.中医病症诊断疗效标准[M].南京大学出版社,1994.132.
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[6] 潘晓飞,孙健,张干,等.齿线上黏膜下环切+黏膜下痔核剥除术治疗急性环状混合痔嵌顿手术体会[J].安徽医药,2011,15(9):1134-1135.
[7] 陈艳,张苏闽.环状混合痔的手术治疗现状[J].现代中西医结合杂志,2009,18(34):4314 -4315.
[8] 黄卫平,郭毅,潘海燕,等.分段齿形结扎加内括约肌切断术治疗环状混合痔临床观察[J].结直肠肛门外科,2008,14(2):115-117.
[9] 丁杰,丁曙晴.分段齿形结扎皮桥整形加括约肌侧切术治疗环状混合痔50 例[J].结直肠肛门外科,2010,16(5):305-307.