全脑血管DSA造影术在老年患者中的应用

韦有佩

(江苏省连云港市第二人民医院，江苏连云港222023)

虽然脑血管疾病的诊断方法有很多种，但是全脑血管DSA造影术到目前为止仍然是业内公认的“金标准”［1－3］。随着社会老龄化的推进，患脑血管疾病的患者中老年患者的比例在逐渐增多，由于老年患者的身体状况比较差，而且身体的各项机能也在衰退，常常合并各种慢性疾病，甚至出现心、肝、肾等各种实质性脏器的功能障碍，从而增加了老年患者全脑血管DSA造影手术的风险和术后并发症的发生率［4］，所以针对罹患脑血管疾病的老年患者，很多医院因为担心出现并发症而只进行CTA(CT血管造影)或者MRA(磁共振血管造影)检查，从而造成一定的漏诊率。2006年2月至2012年2月我们对42例60岁以上脑血管病患者行全脑血管DSA造影术检查，42例患者全部经股动脉插管完成，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:42例患者中男24例，女18例，发病年龄60～75岁，平均68.89岁，其中28例为出血性疾病，包括自发性蛛网膜下腔出血17例，脑内血肿6例，脑室出血5例;14例为缺血性疾病，包括脑梗死12例，短暂性脑缺血(TIA)2例。大部分患者合并高血压、高血脂或者糖尿病，所有患者术前均经过头部CT、MRA及颈部血管彩超检查。

1.2 临床特点:本组患者均为老年患者，所有患者均为急性或者亚急性发病，大多伴有高血压、高血脂或者糖尿病，他们大多对DSA不了解，且存在不同程度的紧张心理。

1.3 方法:采用德国西门子大型悬臂式数字减影血管造影机AXIOM Artis dTA进行DSA检查，用改良Seldinger法行股动脉穿刺置入5F动脉鞘，动脉鞘外接高压滴注管持续滴注生理盐水防止血栓形成，然后将另一路高压滴注管和连接至高压注射器的连接管通过两个三通连接至“Y”形阀，再将“Y”形阀末端连接至造影导管，严格排气，防止气栓形成，首先用5F“猪尾巴”管(Pigtail)行主动脉弓上造影，初步判断弓上血管的硬化及变异情况，然后用5F MP单弯管依次行双侧颈总动脉、双侧颈内、颈外动脉以及双侧椎动脉血管的造影，对于缺血性疾病或者动脉斑块严重的患者，要做分级造影。常规正侧位投照，假如暴露不清时加摄双斜位片，对于发现颅内动脉瘤的血管，要进行旋转血管成像(Rotation)。手术结束后使用手法按压穿刺点，持续15 min，确认按压成功，无活动性出血后，纱布卷加压包扎。手术过程中不用全身“肝素化”，只使用少量肝素稀释液进行导丝的浸泡和“冒烟”用造影剂的稀释。

2 结果

42例患者均成功实施全脑血管DSA造影术，在28例出血性老年患者中，颅内动脉瘤破裂18例，动静脉畸形6例，烟雾病4例;在14例缺血性老年患者中，共发现颈部血管狭窄8处，前循环动脉血管狭窄5处，后循环动脉血管狭窄3处，未破裂动脉瘤1处。在造影过程中，24例患者因为术前经过其他检查得知髂动脉及腹主动脉扭曲明显，在开始即直接使用中长动脉鞘，5例患者因为术中发现髂动脉及腹主动脉严重扭曲致造影导管失去操控性，后将普通动脉鞘换成中长鞘后完成手术。其中8例因为颈内动脉开口处斑块形成严重而将造影导管开口放在颈总动脉行颅内血管造影，7例因为右侧的椎动脉过度扭曲或者开口狭窄，而将造影导管放在右侧锁骨下动脉，然后将右侧上臂捆扎后造影。在造影过程中，有5例患者出现轻度的脑血管痉挛，术后使用尼莫地平后症状缓解，1例出现导管扭曲打结，后经手法解旋后更换导管完成手术。术后1例患者出现股动脉穿刺点假性动脉瘤，1例出现股动脉穿刺点动静脉瘘，1例出现股动脉穿刺点血肿，均经过加压包扎、间断性按压后消失。本组患者无1例出现继发性脑梗塞、动脉夹层形成等严重并发症。

3 讨论

全脑血管DSA造影术在中枢神经系统疾病特别是脑血管疾病的诊断中起着非常重要的作用，然而它又是一种有创性检查，存在许多操作风险和并发症，尤其对于老年患者(≧60 岁)更易发生并发症及操作风险［5］。Dawkins等［6］对2924例脑血管造影术的分析显示，并发症的总发生率为0.79%，穿刺点血肿0.41%，一过性神经功能障碍0.34%，1例出现非致命性造影剂反应(0.034%)，无永久性神经功能障碍;急诊脑血管造影和因脑内出血、SAH行血管造影是并发症增加的危险因素。Meyers等［7］对3636例诊断性脑血管造影术分析显示，神经系统并发症的发生率是0.3%，患者年龄超过65岁与并发症的发生有关。

对于老年患者这一特殊群体，大多数是突发脑血管疾病，且合并焦虑和抑郁等情感障碍，或者伴有轻度的认知功能障碍和语言障碍，交流困难，术中配合程度差，所以术前应该和患者充分沟通，取得患者的信任和配合，使手术的顺利进行，减少并发症的发生，对于确实不能很好配合的老年患者，最好直接在全麻下进行检查，以确保手术安全。老年患者对肝素的敏感性高，术后容易发生皮下出血以及消化道出血，所以在对老年患者进行全脑血管DSA造影术时，尽量不使用全身“肝素化”的方法。研究表明介入器械进入血管后一方面凝血系统被激活，同时纤溶系统和组织因子途径的负反馈调节机制发挥作用阻止凝血，最重要的是组织因子途径抑制物的参与阻断了外源性凝血过程，进而阻断了由外源性凝血过程形成的凝血酶激活的内源性凝血系统，从而阻止血栓的形成［8］。所以，只要操作者技术娴熟，动作轻柔，又能保证造影导管内彻底的排气和持续连贯的高压滴注冲洗，防止空气栓子和血栓的发生，老年患者在非肝素化的情况下进行全脑血管DSA造影术也是比较安全的。

老年患者DSA造影过程中的还要防止动脉斑块脱落导致栓子的形成，栓子脱落主要是因为导管在操作过程中使不稳定的动脉硬化斑块脱落所致，尤其对有动脉狭窄的病人，以及操作时间过长的病人更要注意［9］。所以在对老年患者进行全脑血管DSA造影术时，一定要保证动作熟练而轻柔，导管的末端要在术者的视野之内操作，要勤于“冒烟”，做到边“冒烟”边进管，同时密切观察前方血管有无狭窄，导管有无阻力，当导管要通过有狭窄或者有小的附壁斑块的血管时，最好要在导丝的导引下仔细通过，避免损伤血管内膜和斑块脱落。假如狭窄＞20%或者看到明显且易脱落的动脉斑块时，则要放弃进管，选择下拉导管进行血管造影。

因为患者没有进行全身肝素化，为了防止导管内产生血栓从而引起严重的并发症，所以在整个手术的全过程中，都要保证连接动脉鞘和造影导管的高压冲洗滴注的连续性，每次造影结束后，进入导管室的第一件事就是打开滴注，并在整个手术的过程中养成时刻留意并保持滴注的好习惯，这在非肝素化的条件下进行全脑血管DSA造影术是非常重要的。当导管到位要进行造影前，一定要将导管理顺并与血管的方向一致，严禁将导管头部顶住血管的侧壁进行造影，以免产生血管夹层。同时，为了减少操作过程中一些微小空气微粒的进入，每次冒烟之前，都要先回抽滴注导管至见到回血，假如回抽不动，则要轻轻移动导管头端的位置，防止抽吸对血管侧壁内膜的损伤。

老年患者大多因为长时间合并高血压及动脉硬化，所以有不少患者出现头臂干和右侧的锁骨下动脉严重扭曲变形，或者右侧的锁骨下动脉开口于侧面，从而导致右侧的椎动脉进管困难，这时可以先将导管末端送至头臂干的起始端，在路径图的帮助下，将塑形后的导丝末端放在血管开口附近，轻旋导丝，便可弹入要进的血管，然后导丝先行，导管跟进，便可将导管放入右侧椎动脉。对于右侧的椎动脉过度扭曲或者开口狭窄的患者，则不必非得冒险将导管送入右椎动脉，而是将造影导管放在右侧锁骨下动脉，然后将右上臂捆扎后造影，这时候造影剂的剂量要适当加大。

对于一些主动脉弓跨度较大、右侧椎动脉异位开口或者左侧颈总动脉开口与左侧锁骨下动脉开口特别靠近，从而导致MP单弯造影导管操作困难时，不可浪费太多时间，增加患者的手术风险，可以考虑使用“猎人头”导管或者“西蒙管”(Simon)［10］，当然这还要看术者对每种导管的熟悉程度来定的。对于那些实在进不了导管的血管，必要时可以选择放弃，以免产生不必要的麻烦。

本组患者中出现1例造影导管在右侧髂动脉近端处扭曲打结，经手法解旋将导管退出，后经局部造影显示系右侧髂动脉严重扭曲成环形，且术前并未发现，术中旋转导管时也未注意，从而使导管打结，险些酿成严重后果。本例患者最后更换中长动脉鞘和导管后完成手术。因为老年患者长期合并高血压、动脉硬化，故髂动脉及腹主动脉常常存在不同程度的扭曲变形，这时候再使用正常规格的动脉鞘时，会增加造影导管操控的难度和导管打结甚至断管的危险，所以在为合并高血压动脉硬化的老年患者进行全脑血管DSA造影术时，最好直接使用中长型动脉鞘，以免产生术中更换动脉鞘的麻烦。

总之，全脑血管DSA造影术作为一项诊断脑血管疾病重要的诊断方法，应用在老年患者中是安全有效的，值得临床推广。

［1］ 李东波，田彦龙，宋冬雷，等.120例颅内外脑供血动脉严重狭窄或闭塞患者全脑血管造影分析［J］.国际脑血管病杂志，2009，2(2):98 －99.

［2］ 韩轶鹏，王大明，刘加春，等.75岁以上脑血管病患者脑血管造影临床分析［J］.中华老年医学杂志，2010，5:374 －375.

［3］ 黄久评.老年脑血管患者脑血管造影临床分析［J］.医学临床研究，2011，1(1):128 －129.

［4］ 陈卓友，恽文伟，赵进委，等.老年脑梗死患者急性期全脑血管造影及其相关因素和预后的研究［J］.中华老年医学杂志，2011，3(3):199 －200.

［5］ 陈秀娟，向卡莉.数字减影脑血管造影术在老年患者临床应用中的护理体会［J］.湖北民族学院学报医学版，2011，2:84－85.

［6］ Dawkins AA，Evanss AL，Wattam J，et al.Complications of cerebral angiography:a prospective analysis of 2924 consecutive procedures［J］.Neuroradiology，2007，753:759.

［7］ Meyers PM，Lavine SD，Cox V，et al.Complications of modern diagnostic cerebral angiography in an academic medical center［J］.J Vasc Interv Radiol，2009，20:442 － 447.

［8］ 刘鹏，张玉霄，卢才义，等.非全身肝素化冠状动脉造影安全性的临床评价［J］.中华老年多器官疾病杂志，2006，3(1):30－32.

［9］ 陈节.老年病人80例脑血管造影操作［J］.中国老年病学杂志，2011，11(22):4489 －4490.

［10］ 李东波，宋冬雷，田彦龙，等.DSA技术对颅内外供血动脉狭窄的诊断研究(附153例报告)［J］.陕西医学杂志，2009，1(1):44－46.