全胸腔镜下体外循环手术的护理配合体会

胡林婕 左红梅 张燕

（江苏省苏北人民医院手术室，江苏 扬州225001）

目前，电视胸腔镜已应用于多种心脏病的外科治疗［1］。我院2011年4月～2012年4月在全胸腔镜下行体外循环手术5例，取得良好效果，现将手术方法和配合体会介绍如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组病例共5例，年龄11～69岁，其中房室缺3例；左房黏液瘤1例；二尖瓣置换加射频消融1例。体外循环时间70～110min，主动脉阻断时间15～85min。

1.2 手术方法 采用双腔气管插管全麻，桡动脉穿刺测压，中心静脉穿刺测压，术中间断单肺通气。胸腔镜切口位置，第1孔右腋中线第7肋间长1～2cm，第2孔右腋中线第3肋间长1～2cm，第3孔右胸骨旁第4肋间长2～3cm。肝素化后，右股动脉、静脉插管建立体外循环。于右膈神经的上方切开心包，探查。开始体外循环后，套带法阻断上下腔静脉。于右上肺静脉入口处缝荷包，插左心房引流管，第一孔引出。于升主动脉根部缝荷包。插冷灌针入升主动脉，长主动脉阻断钳经第二孔阻闭升主动脉。冷血心脏停跳液顺行灌注加冰生理氯化钠心脏表面降温保护心肌。心脏停跳满意后，行房室缺修补、黏液瘤摘除、二尖瓣置换、射频消融手术。缝合，复温，复跳。与第一孔置引流管，关闭切口。

1.3 结果 术后患者均恢复良好，1例二尖瓣置换加射频患者房颤消失。8～15d出院。

2 护理配合

2.1 术前准备

2.1.1 术前访视 术前1d巡回护士访视患者。由于胸腔镜手术是新开展的手术，患者及家属对手术不了解，担心手术能否成功，存在紧张、疑虑心理。我们针对其心理问题与患者沟通，详细讲解手术经过，介绍成功病例，以消除患者的疑虑，增强自信心，让患者在最佳的心态下接受手术。

2.1.2 器械物品准备 （1）仪器设备：除准备常规心脏手术仪器设备外，还需胸腔镜成像系统1套，腔镜工作站一台。手术前检查并调试处于备用状态；（2）腔镜器械：30°镜头、光纤、穿刺器 Trocar、微创器械、腔镜心脏手术特殊器械（32cm主动脉阻断钳，25cm、23cm无损伤分离钳，23cm精细针持，长线引子）。儿童1寸心内除颤板；（3）体外循环器械，常规开胸器械，股动静脉插管器械；（4）高值耗材：心脏补片，双叶ATS二尖瓣，美敦力消融笔；（5）各种心脏用涤纶线、爱惜邦、Prolene缝线、骨蜡、止血用品。

2.2 手术配合

2.2.1 巡回护士配合 （1）输液、输血、出入量的管理。病人入室经三方核对无误后，于左上肢建立静脉通路，协助麻醉师行桡动脉、中心静脉穿刺以及漂浮导管的置入。输血和血浆时，两人核对无误后输入，并记录输液、输血量。全麻后留置导尿管，记录转流前、转流中、转流后的尿量、尿色；（2）手术体位：患者取仰卧位，右胸用长枕垫高30°，双上肢置于身体两侧，右下肢伸直放正便于股动静脉插管。安置体位时动作宜轻柔，骶尾部、肘部、踝部和肩胛部等骨突部位用凝胶软垫保护，固定肢体时，防止各种管道受压、拖出；（3）正确连接监视系统，合理摆放各种仪器。胸腔镜心脏手术仪器设备较多，注意手术前的整体布局和仪器的合理摆放。将显示器放于患者头侧偏左，麻醉机放于患者头侧偏右，体外循环机、除颤器置于患者左侧，电刀、吸引器、射频消融机依次置于患者右侧。手术前准确无误地连接好冷光源、摄像机等设备，检查电源及胸腔镜的各个连接口及关节部位处，以保证其正常使用；（4）密切注意手术进程，术中注意观察患者插管肢体的温度及色泽变化，注意生命体征的观察，保证手术安全顺利进行。

2.2.2 器械护士配合 （1）胸部切口：常规消毒皮肤（右侧颈部至右膝关节）、铺无菌巾，粘贴皮肤保护膜两个（45cm×45cm贴于胸部，30cm×15cm贴于右腹股沟），递23＃刀在胸部标记处分别做3个小口，第1孔右腋中线第7肋间长1～2cm：放置镜头、左心吸引，牵引线；第2孔右腋中线第3肋间长1～2cm：左手操作孔，放置阻断钳、灌注管；第3孔右胸骨旁第4肋间长2～3cm：主操作孔；（2）腹股沟切口：递精细镊子、剪刀游离股动脉、股静脉，5-0Prolene缝荷包，保留针线拔管时缝合用。递两把小阻断钳阻断游离好的股动脉、股静脉，递11＃尖刀、蚊钳插入动脉管，递10＃丝线结扎固定管道，同法插入股静脉管，一级至上腔静脉，另一级至下腔静脉，连接并固定好各种管道，开始体外循环转机；（3）胸腔镜下操作：递长组织剪与膈神经上2cm处剪开心包，上至升主动脉根部，下至下腔静脉根部，递两根6×14涤纶线做心包牵引，分别自第2孔、第1孔引出，蚊钳牵住。递长组织剪、肾蒂钳游离上下腔套带。递爱惜邦W6799于右上肺静脉入口处缝荷包，插左心房引流管，自第1孔引出。缝灌注荷包，插入腔镜专用灌注针，冷停跳液灌入，降温，阻断上、下腔静脉及主动脉，心脏停跳；（4）房室缺修补、左房黏液瘤摘除：递长组织剪、镊子剪开右房，带垫片4-0Prolene直接缝合房缺；递5×12涤纶线两根在三尖瓣前瓣根部缝牵引线，显露室间隔缺损，带垫片4-0Prolene直接缝合室缺；递尖刀切开房间隔，5×12涤纶线两根牵引，6×14涤纶线缝与黏液瘤上牵引，长剪刀剪除瘤蒂，冲洗，3-0Prolene关闭房隔，4-0Prolene关右房；（5）迷宫手术：经房间沟切开左房，心内探查，连接好美敦力消融笔，行左房Coxmze（单级射频），5-0Prolene左房内缝合左心耳；（6）二尖瓣置换：递11＃尖刀、爱惜邦SXX50边切除二尖瓣边挂线，间断缝合13针，冲洗，植入27＃ATS双叶机械瓣，落瓣、湿手、打结。4-0Prolene缝合左房；（7）复温、复跳，关闭胸部、腹股沟切口：拔除股动静脉插管，5-0Prolene缝合，依次缝合各层组织，与胸部第1孔留置28＃引流管一根。

3 体会

3.1 病情观察 安置体位时，注意右下肢伸直位，保证插管顺利，术野消毒范围上至右颈部，下至右膝关节。转机时间相对传统手术长，转机术中密切观察插管肢体的色泽、温度，注意肢体保暖，以防肢体缺血时间过长引起坏死。

3.2 合理摆放器械，正确清洗维护 器械护士必须在手术开始前20min洗手，整理好术中物品预置工作。洗手护士必须具备熟练的体外循环手术的基础，了解手术程序及步骤，准确传递器械，腔镜器械较长，传递时需注意无菌操作，避免污染，确保手术顺利进行。放置普通手术器械和胸腔镜器械的两个器械台，目的是防止金属器械与镜头相互碰撞而损坏镜头，造成经济损失［3］。用碘伏棉球擦拭镜头后，用干纱布擦干，保持镜头清晰。根据卫生部颁布的《内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）》的要求，严格按照水洗、酶洗、清洗、干燥四步程序进行。

［1］朱全美.电视胸腔镜手术临床应用［J］.实用全科医学，2006，4（5）：558-559.

［2］冯桂娟.电视胸腔镜手术的护理配合［J］.广东医学，2003，24（6）：670-671.