骨髓移植术后行全髋关节置换术1例的护理

邱青苗，金爱东

（浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州 310009）

由于免疫性疾病长期行激素治疗、器官移植术后的激素使用等因素，由激素诱发的股骨头坏死（ischemic necrosis of femoral head，INFH）越来越多［1］，影响关节功能，需行全髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）。骨髓移植术后患者行THA 存在高感染率、高并发症的风险，因此其围手术期护理有一定难度。2010年7 月，本院骨科三病区收治1 例骨髓移植术后出现INFH 患者，成功行THA 术，现将围手术期护理报告如下。

1 病例简介

患者，女，24 岁。因双侧髋关节疼痛伴活动受限9个月，于2010年7月9日入院。患者因慢性粒细胞性白血病行异体骨髓移植术后2年，现处于慢性排异反应期，大剂量服用免疫抑制剂。9个月前无明显诱因下出现双侧髋关节疼痛、活动受限，生活不能完全自理，长期卧床，X 摄片显示双侧股骨头坏死。入院检查：双侧腹股沟中点局部轻压痛，髋关节屈伸-20°～80°，外展15°，内收略受限，左侧肌力4 级，右侧5 级，左下肢较右侧短缩1.0cm，皮肤完整；血常规、生化、凝血谱等检查均正常。诊断为双侧股骨头坏死。于入院后2d在全麻下行左侧全髋人工关节置换术，手术顺利。术后予头孢唑林钠＋异帕米星针预防感染、低分子肝素钙抗凝治疗及对症补液支持治疗。7 月14日，复查X 摄片显示人工髋关节位置可，下地行走无明显异常，住院8d康复出院。随访18个月，切口愈合良好，髋关节伸屈自如，患者能弃拐行走和骑自行车。

2 护 理

2.1 术前护理

2.1.1 感染风险评估与护理 患者是骨髓移植术后处于慢性排异反应期，长期卧床，免疫力低下，易发生感染。安排患者住小房间，避免与有感染伤口患者同住；病房保持空气新鲜，每日通风和消毒；嘱患者注意防止受凉，预防感冒，多饮水，减少探视；保持床单清洁干燥，患者穿宽松舒适、清洁干燥棉质衣；向患者及家属讲解手卫生的重要性并监督执行；进行饮食、活动指导，以提高免疫力，并指导日常消毒方法以减少感染的机会。

2.1.2 心理护理 由于患者处于骨髓移植慢性排异反应期，骨科手术是应激源，患者担心手术会加重排异反应，增加感染的机会，心理压力大。积极与患者交流，解释手术原理以及安全性，联合家庭情感支持系统，以解除患者的顾虑；与患者一起评估感染风险，对可能的风险提出切实可行的预防措施，从而从源头上减轻患者的焦虑，增强信心。

2.1.3 术前准备 完善各项检查；备血800 ml；教会患者深呼吸、有效咳嗽及床上大小便，指导患者进行股四头肌等长收缩和踝泵运动锻炼；术日清洁手术部位皮肤。

2.2 术后护理

2.2.1 病情观察 给予心电监护，监测生命体征，重视心血管功能的变化；加强巡视，注意观察切口情况，出现渗血、出血报告医生，警惕低血容量性休克；密切观察肢端血运、感觉及活动情况；询问患者有无头晕、心悸等不适。本例患者病情稳定，切口干燥、无红肿，左下肢无明显肿胀，术后1d，诉左足活动、感觉无殊。

2.2.2 预防术后并发症

2.2.2.1 感染 髋关节感染是最严重的并发症，多发生于术后早期，是造成手术失败的主要原因之一，因此强调预防重于治疗［2］。严格执行各项无菌操作，按医嘱合理使用抗生素，保持切口敷料清洁、干燥；鼓励和指导患者行深呼吸、有效咳嗽，并予雾化吸入、翻身、拍背护理，防止肺部感染；做好留置导尿管护理，用千玉洁抗菌洗液［3］喷会阴部，术后24h拔除导尿管；尾骶部垫水垫，预防压疮；观察体温变化，嘱多饮水，当体温＞38.5℃，给予温水擦浴，但禁用乙醇擦浴［4］（慢性粒细胞性白血病患者凝血机制差，乙醇擦浴会引发皮下毛细血管扩张而加重出血）；保持病室环境清洁，减少探视；指导患者个人卫生，保持口腔清洁，每日进行2次口腔护理，戴口罩自我保护；鼓励进食高蛋白、高热量、高维生素食物，保持大便通畅。本例患者各项体征均稳定，未出现感染症状。

2.2.2.2 深静脉血栓形成 长期服用免疫抑制剂，可因血液中凝血因子增加和凝血酶原Ⅲ活性降低，导致血栓发生。术后注意观察足背动脉搏动及肢端皮肤颜色、温度、肿胀情况和有无感觉异常，当出现患肢肿胀及被动牵拉足趾痛症状，立即报告医生；注意血管内膜的保护，忌行术侧静脉输液和抽血；加强早期活动，用气压泵按摩术肢，以促进下肢血液回流，减轻患肢肿胀和疼痛；嘱患者多饮水，避免血液高凝状态，遵医嘱手术24h后用低分子肝素钙注射液0.4ml皮下注射1次／d。本例患者术肢创口干燥、无红肿，肢体无明显肿胀，足活动、感觉无殊。

2.2.2.3 人工髋关节脱位 人工髋关节脱位绝大多数发生于术后1个月内，与关节类型、手术入路途径及术后搬动不正确、体位及早期功能训练不妥有关［2］。术后保持术肢外展中立位30°，膝关节下垫一软枕，避免术肢内收内旋；避免术侧卧位，侧卧位时两腿间夹一软枕；移动患者时，水平托起整个髋部，以防人工髋关节脱位；向患者宣教预防脱位的注意事项。本例患者复查X 摄片显示无人工髋关节脱位。

2.2.3 功能锻炼 功能锻炼可增加肌力，有利于关节稳定。进行康复训练时，指导患者循序渐进。术后0～1d，指导患者进行足趾及踝关节充分活动，即最大限度地进行踝关节背伸及跖屈，每个动作保持10s后再放松［5］，并进行股四头肌等长收缩训练；术后2d，主要是患肢肌肉力量和髋、膝关节活动度的训练，目的是提高股四头肌和腘绳肌的肌力，增加关节活动范围，如直腿抬高运动和髋部外展练习，锻炼以患者不感疼痛和疲劳为宜；术后3d，将床头抬高45～60°练习坐位，并进行术肢屈髋、屈膝锻炼，角度＜90°，避免做下蹲、拾物、翘二郎腿动作，以防人工髋关节脱位；术后3～5d，在医生同意后可下床活动，护士在旁指导，下床时术肢先下，上床时术肢先上，注意术肢始终保持外展中立位，下床后指导患者做髋关节屈伸、外展动作；手术1周后，下床站立练习，6周内不能负重；3个月后弃拐行走。

3 小 结

骨髓移植术后患者处于慢性排异反应期，行髓关节置换术风险较高。护理重点为术前重视感染的风险评估和护理，做好心理护理，并完善术前准备；术后观察病情变化，做好并发症的预防护理，同时加强功能锻炼，以提高手术成功率。

［1］张华峰，马信龙.激素性股骨头坏死的骨质疏松学说［J］.中国骨质疏松杂志，2007，13（2）：130-133.

［2］金丽霞，汤淑芳.全髋关节置换术病人早期并发症的预防及护理［J］.护理与康复，2004，3（1）：27.

［3］杨世梅.千玉洁洗液用于重症患者会阴护理中的效果观察［J］.中华医院感染学杂志，2011，21（14）：2945.

［4］匡晓华.白血病患儿的护理［J］.现代中西医结合杂志，2006，15（22）：3160.

［5］叶国凤，金爱东，胡江雁.17例髋关节表面置换术的术后护理［J］.护理与康复，2009，8（4）：285-286.