鼻内镜下鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤手术切除56例临床分析

蒲永琴

(内蒙古自治区赤峰市第二医院耳鼻喉科 内蒙古赤峰 024000)

鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤(Nasal inverted papilloma，NIP)是发生于鼻腔及鼻窦的上皮性良性肿瘤，具有高复发性，破坏性生长方式及易恶变性为其临床特点，手术切除是治疗NIP的最佳选择。既往采取鼻侧切开术，手术损伤较大，随着鼻内镜技术的发展以及CT在鼻腔、鼻窦病变准确定位上的应用和新手术设备的出现，为内镜手术准确、彻底地切除鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤提供了可能［1］。我科自2001～2011年期间收治的56例NIP患者，经鼻内镜下切除，均取得较好疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 56例患者中男46例，女10例，男女比例为4.6:1，年龄25～75岁，平均50岁。病程2～36个月。55例单侧发病，1例为双侧发病。所有患者均表现为不同程度的头痛、渐进性鼻堵，发展为持续性鼻堵，鼻溢液增多，反复小量鼻出血或涕中带血。有10例患者有眶周疼痛、流泪及颌面部疼痛，有1例患者有张口受限。鼻内镜检查见肿瘤外观酷似鼻息肉，表面不平，质较硬，触之易出血。根据CT或MRI检查结合内镜检查，确定病变范围。肿瘤仅局限于鼻中隔者3例，侵及单侧鼻腔和(或)筛窦者16例，侵入单侧鼻腔、多个或全组鼻窦者8例，侵及单侧鼻腔、上颌窦及筛窦者15例，侵及双侧鼻窦及上颌窦者1例，侵入翼腭窝1例。参照Krouse［2］提出的分期标准，Ⅰ期8例，Ⅱ期40例，Ⅲ期7例，Ⅳ期1例。所有患者根据其临床症状、影像学检查、鼻内镜检查以及组织病理学检查诊断为NIP。

1.2 手术方法 NIP对放射线不敏感，所有患者均在全身麻醉下行鼻内镜手术。术式的选择以暴露充分、操作方便、无碍面容以及尽量不影响鼻腔功能为原则，故根据病变范围选择不同的手术方式:①对于肿瘤侵及单侧鼻腔、单个鼻窦者，采用MT术式充分开放鼻窦，完整切除肿瘤，彻底清理病变黏膜。对于侵及上颌窦的肿瘤，首先咬除内壁，用剥离子沿上颌窦剥离，钳除肿瘤，消除窦内的肿瘤组织，确定肿瘤的生长和浸润处，用吸切器根据不同情况切除病变周围5mm甚至全部上颌窦黏膜，对于筛窦的病变，用吸切器或黏膜钳将肿瘤切除，使其轮廓化。②对于局限于鼻腔如中鼻甲、下鼻甲、鼻腔外侧壁或鼻中隔的肿瘤，在内镜下找到其附着处前边界至少5mm处切开，边切边剥离并向后推压肿瘤;对于鼻中隔的肿瘤还应切除附着处的软骨，而侵及中鼻甲、下鼻甲可根据情况行中鼻甲、下鼻甲部分或全部切除术。③Ⅲ期和Ⅳ期NIP鼻内镜联合柯-陆氏径路开放上颌窦，彻底切除肿瘤并刮除窦腔黏膜，肿瘤基底部及边缘可辅以碘酒涂抹后电灼。④肿瘤未侵及区域的结构和黏膜予以保留，以利鼻腔功能恢复。

2 结果

术后随访12～36个月，51例治愈，5例复发，治愈率为91.1%。术后症状消失或减轻，手术均无并发症。5例术后半年复发，1例恶变。

3 讨论

NIP是临床上常见的良性肿瘤，具有较强的局部破坏性和潜在的恶变趋势，术后复发率的高低直接与手术方法有关，切除不彻底是根本原因。分析与下列因素有关:①受周围解剖关系的局限，肿瘤未能彻底切除;②内翻性乳头状瘤多中心起源，易破坏周围组织和骨质;③肿瘤边缘有化生改变，术中没有切除这些病变部位;④内翻性乳头状瘤表现的细胞不典型增生。鼻内镜手术在处理Ⅰ～Ⅱ期NIP时，能够准确地判断肿瘤的范围，在彻底切除肿瘤的同时能最大限度地保护鼻腔的正常粘膜和结构，其术后疗效与鼻侧切开无明显差异，并且有术中出血少、术后流泪及伤口麻木等并发症少、不遗留面部瘢痕、住院时间短等优点，对Ⅰ-Ⅱ期NIP的病变应积极提倡使用内镜手术。而对于Ⅲ、Ⅳ期病例，其病变侵及范围广而深，使手术操作难度加大，术中出血多，而影响对病变的清理，可采用联合手术或鼻内镜辅助下的Calolwell-luc手术和鼻侧切开术［3］。临床遇下列情况应怀疑恶变:①全部切除后迅速复发;②较快侵犯邻近组织;③反复鼻衄;④头面部疼痛较剧。

总之，鼻内镜下NIP切除术较传统的鼻侧切开术具有许多优点，并且效果较好，术后复发率低，患者痛苦小，可以作为治疗NIP的首选术式。

［1］韩德民.鼻内镜外科学［M］.北京:人民卫生出版社，2001.146-148

［2］Krouse JH.Endoscopic treetment of inuerted papilloma:saftyand-efficacy［J］.AMJ Otolaryngol，2001，22:87

［3］Dubin MG，Sonneaburg RE，Melroy CT，et al.Stage endoscopic and combined open/endoscopic approach in the mamagement of iverted papillloma of the fronal sinus［J］.Am J Rhinol，2005，19:441