三种方法治疗前列腺增生合并膀胱结石的效果观察

裴顺祥 杜昆山 赵国亮 张晓蕾 龚 强

(解放军255医院泌尿外科 河北唐山 063000)

前列腺增生是引起中老年男性排尿障碍原因中最为常见的一种良性疾病［1］。在前列腺增生患者中合并膀胱结石者并不少见，治疗的目的是去除尿路梗阻病因并取净结石。我科自2005年1月～2012年3月，共收治前列腺增生合并膀胱结石患者75例，根据患者结石数目、大小、年龄、身体状况、有无伴随疾病、家庭经济状况等，采取3种不同方法处理膀胱结石，结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组75例，年龄65～85岁，平均年龄71.5岁。术前均行常规检查、肛门指诊、泌尿系彩超、泌尿系平片及盆腔CT检查，其中单发结石10例，多发结石65例;单个结石直径大于5cm者3例。结石数目大于20枚者9例;前列腺增生Ⅱ度60例、Ⅲ度15例。

1.2 方法

1.2.1 耻骨上小切口膀胱切开取石术。腰硬联合麻醉，平卧位，常规术野消毒、铺巾。取下腹部正中切口约5cm，依次切开皮肤、皮下组织及腹白线，分开腹直肌及锥状肌，进入膀胱前间隙，将腹膜反折推向顶部，显露膀胱前壁。用注射器穿刺证实为膀胱后，用电刀切开膀胱，迅速将吸引器插入膀胱内吸尽尿液，用取石钳取出膀胱内的结石，手指探查无残余结石，将蕈状导管放入膀胱作耻骨上膀胱造瘘，用4/0可吸收线连续缝合膀胱粘膜层，用1/0可吸收线间断缝合膀胱全层，放置耻骨后引流管，关闭切口。改膀胱截石位，应用英国佳乐(GYRUS)等离子电切镜行经尿道前列腺电切术，术后留置F22三腔导尿管并应用生理盐水持续膀胱冲洗，术后48小时拔除耻骨后引流管，7天拔除膀胱造瘘管，7～10天拆线，10天拔除导尿管［2］，患者排尿通畅。复查泌尿系平片无结石残留。

1.2.2 经尿道电切镜外鞘输尿管镜下膀胱结石气压弹道碎石取石术。腰硬联合麻醉，取膀胱截石位，常规术野消毒、铺巾。采用英国佳乐(GYRUS)等离子电切镜，在电视监视下，经尿道缓慢插入F27号电切镜观察尿道及膀胱，发现膀胱结石后，保留电切镜外鞘并固定结石，将输尿管镜通过电切镜外鞘进入膀胱，观察到结石后，将直径1.0mm的碎石杆插入输尿管镜，直视下将碎石杆顶住结石中部进行碎石，并用膀胱灌洗器将碎石完全冲出体外［2］。应用英国佳乐(GYRUS)等离子电切镜行经尿道前列腺电切术，术后留置F22三腔导尿管并应用生理盐水持续膀胱冲洗，术后7天拔除尿管，患者排尿通畅。复查泌尿系平片无结石残留。

1.2.3 经尿道肾镜下膀胱结石超声弹道碎石取石术。腰硬联合麻醉，取膀胱截石位，常规术野消毒、铺巾。在电视监视下，经尿道缓慢插入肾镜，发现结石后，将EMS第四代弹道超声碎石清石系统置入肾镜，先用气压弹道将结石碎成小块，然后用超声将结石完全粉碎并吸出体外。应用英国佳乐(GYRUS)等离子电切镜行经尿道前列腺电切术，术后留置F22三腔导尿管并应用生理盐水持续膀胱冲洗，术后7天拔除尿管，患者排尿通畅。复查泌尿系平片无结石残留。

2 结果

本组75例患者中，采用耻骨上小切口膀胱切开取石术35例，采用经尿道电切镜外鞘输尿管镜下膀胱结石气压弹道碎石取石术12例，采用经尿道肾镜下膀胱结石超声弹道碎石取石术28例，全部患者均一次手术成功并同时将结石清除干净，术后复查泌尿系平片未见结石残留。手术时间:采用耻骨上小切口膀胱切开取石术30～40分钟，平均35.5分钟;采用经尿道电切镜外鞘输尿管镜下膀胱结石气压弹道碎石取石术90～120分钟，平均110.5分钟;采用经尿道肾镜下膀胱结石超声弹道碎石取石术40～80分钟，平均47.5分钟。经尿道等离子前列腺电切术，一般手术时间为60～90分钟。术中、术后均无需输血，无电切综合征、膀胱穿孔等发生，术后无排尿困难，无尿失禁及尿道狭窄。术后随访3～6个月，复查泌尿系平片及彩超均未见结石残留及复发。

3 讨论

膀胱结石大部分是由前列腺增生引起，少部分由尿道狭窄、神经源性膀胱所致，膀胱结石的存在可加重下尿路梗阻，引起反复泌尿系感染、血尿［3］。耻骨上小切口膀胱切开取石术疗效确切，可以在较短得时间内取净结石。优点是:手术时间明显缩短，出血少，降低了高龄患者特别是合并心脑血管等疾病患者的手术风险。但此方法因需切开膀胱取石，对患者损伤较大，且术后恢复时间较长。经过筛选，我科对于单个结石直径大于5cm者及结石数目大于20枚者选用此方法治疗膀胱结石。

经尿道电切镜外鞘输尿管镜下膀胱结石气压弹道碎石取石术是一种安全、无热损伤的碎石方法，但因碎石时需将结石固定于膀胱壁上，有时会造成膀胱壁损伤出血而影响操作视野，碎石后需利用Ellik冲洗器反复冲洗出结石碎片，使得手术时间延长。故一般单发或数目较少的结石(单个结石直径小于5cm)一般采用此方法。

经尿道肾镜下膀胱结石超声弹道碎石取石术具有以下优点:①肾镜视野及操作通道较输尿管镜大，且肾镜本身具有进水和出水通道，可在持续进出水状态下碎石且始终保持视野清洗。②经肾镜超声弹道碎石可在电视直视下快速吸出结石碎块，碎石及清石效率高。有利于缩短手术时间，减少损伤。③对于膀胱结石因有负压吸引作用，可将结石吸附于超声杆上，不易发生结石逃逸［4］。近2年我科引进了EMS第四代弹道超声碎石清石系统，现基本采用此方法治疗膀胱结石。

随着医疗设备的不断进步和患者对医疗质量要求的不断提高，经尿道肾镜下膀胱结石超声弹道碎石取石术已完全替代了耻骨上小切口膀胱切开取石术和经尿道电切镜外鞘输尿管镜下膀胱结石气压弹道碎石取石术。

［1］那彦群.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南［M］.北京:人民卫生出版社，2011.116

［2］梅 骅.泌尿外科手术学［M］.第2版.北京:人民卫生出版社，1996.250-253

［3］王固新，夏利萍，夏昕辉.经电切镜鞘肾镜下气压弹道联合超声碎石治疗膀胱结石20例分析［J］.中国误诊学杂志，2011，15(5):3749

［4］辛 军，辛明华，吴文峰.肾镜下超声/气压弹道碎石治疗下尿路结石［J］.中国内镜杂志，2011，17(4):428