心律失常与冠状动脉造影的临床对照研究

孙 娜 王恩荣 杨文灿 颜景涛

(山东省新汶矿业集团中心医院心内科 山东新泰 271219)

不明原因的心律失常临床较常见。对中年以上心律失常患者，尤其是伴有不典型胸痛和冠心病危险因素时，临床常诊断为冠心病。为了解原因不明心律失常与冠状动脉病变的关系，并且探讨心电图心肌缺血部位与冠脉粥样硬化病变之间的相关性，我们对48例心律失常患者行选择性冠状动脉造影，以进一步估价心律失常与冠心病，心肌缺血与相关冠状动脉之间的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料 心律失常患者共48例，分A、B两组。A组23例，不伴典型心绞痛和心电图缺血改变，以心律失常为主要表现，病程0.5～2年。其中男14例，女9例，年龄(52±46)岁。心律失常类型为频发室性早搏(大于5次/分或呈联律)9例，房性早搏7例，阵发性心房纤颤4例，完全性右束支传导阻滞1例，病态窦房结综合征2例。胸痛表现为刺痛、闷胀痛或烧灼痛，持续时间数秒或数小时，含硝酸甘油无效，心电图ST-T无改变或有轻度改变，但未达缺血标准。B组25例，稳定性心绞痛12例，不稳定性心绞痛13例。心电图两个相邻以上导联ST段水平压低≥0.05mv，T波倒置。病程3个月～8年，其中男18例，女7例，年龄(54±6.2)岁，心律失常为其临床表现之一，频发室性早搏9例，房性早搏6例，阵发性房颤3例，窦性心动过缓伴Ⅱ度房室传导阻滞3例，完全性左束支传导阻滞2例，病态窦房结综合征2例。

1.2 方法 每例患者术前常规检查心电图、24小时动态心电图和血压、血脂、血糖。冠状动脉造影采用Judkins法，穿刺右侧股动脉，送入JL、JR和pigtail导管，到位后多体位投照，做左右冠状动脉及左心室造影，血管内径狭窄≥50%定位冠脉病变。

2 结果

2.1 冠状动脉造影结果 A组23例患者中，冠状动脉造影结果有冠脉病变者3例，均为单支病变，左前降支(LAD)60%狭窄2例，右冠状动脉(RCA)70%狭窄1例，总阳性率13%。具有冠心病易患因素者8例，其中合并高血压5例，高血脂2例，糖尿病1例。冠脉狭窄的病例中，室性早搏2例，阵发性房颤1例。B组25例中，冠状动脉造影结果有冠脉病变者24例，其中单支病变12例，双支病变8例，三支病变4例，狭窄程度80% ～99%，造影结果总阳性率92.3%。具有冠心病易患因素者15例，其中同时具有高血压、高血脂、糖尿病3项因素中2项以上者9例。冠脉无病变1例为室性早搏。冠脉有病变的24例中，室性早搏8例均表现为左前降支或双支、三支病变，房性早搏6例中左前降支病变4例，右冠状动脉病变2例。房颤3例中1例为左回旋(LCX)支病变，2例为右冠状动脉病变。窦性心动过缓伴Ⅱ度房室传导阻滞3例中1例左回旋支病变，2例为右冠状动脉病变，完全性左束支传导阻滞2例为左前降支病变，病态窦房结综合征2例为右冠状动脉病变。

2.2 心电图缺血导联与冠脉病变的关系 24例冠脉病变患者:①心电图表现为前壁部位(包括前壁、前间壁和广泛前壁)缺血14例，造影结果LAD病变11例，LCX病变2例，RCA病变1例，而LAD病变12例中11例有前壁心肌缺血，前壁缺血的心电图预测LAD病变的敏感性78.5%，特异性91.6%。②心电图下壁部位缺血8例，造影结果RCA病变6例，LCX病变1例，LAD病变1例，而RCA病变8例中6例有下壁心肌缺血，下壁缺血的心电图预测RCA病变的敏感性75%，特异性75%。③心电图侧壁和正后壁缺血2例，造影结果LCX病变1例，RCX病变1例。

3 讨论

在冠心病患者中，心律失常较常见［1］。随着动态心电图的普遍应用，心律失常的检出率明显增加，且随年龄增大其发生率有所提高。临床上对中年以上原因不明心律失常患者，多诊断冠心病，心律失常曾被认为可能是由于局部心肌缺血损害，引发异位兴奋灶所致，但临床上以冠心病治疗往往难以奏效。本文对48例心律失常患者的冠脉造影结果研究显示:无典型心绞痛和心肌缺血心电图改变的23例患者其阳性率仅有13%，而有典型心绞痛和心肌缺血心电图改变的25例患者中阳性率却高达96%，两组有非常显著差异(P＜0.001)，值得临床重视。说明在无心绞痛临床症状心律失常患者中，冠脉病变的发生率低，显然冠心病心肌缺血不能作为心律失常的原因［2］。提示典型心绞痛和心肌缺血作为临床诊断冠心病较心律失常更为重要。诚然，心肌缺血患者容易发生心律失常，但心律失常与心肌缺血不一定有必然联系，由于心脏受植物神经影响较大，心肌细胞的自律性亦受神经体液的影响。除冠心病外，还有许多疾病可伴有心律失常，如高血压、甲亢、植物神经功能紊乱和传导系统退行性变等。因此，对中年以上无心绞痛症状的患者，特别是绝经期前的女性患者，无论有无易患因素，诊断冠心病应慎重，对此类患者建议行冠状动脉造影检查［3］，排除冠心病后，如果患者亦无其他器质性心脏病，且无明显症状，不必用抗心律失常药物治疗。这类患者猝死可能性极小，预后良好［4］。不明原因的房颤，经冠状动脉造影确诊冠心病者并不多［5］。另有报道，在病态窦房结综合征中，15% ～48%患者有冠心病［6］。本组4例病态窦房结综合征患者，2例有右冠脉病变，另2例可能为特发性窦房结纤维化所致。左冠状动脉前降支主要供血左室前壁，其病变易致左室异位兴奋点自律性增高，而发生快速性心律失常，窦房结和房室结的血液大多由右冠状动脉提供，当右冠状动脉病变时易发生缓慢心律失常，如窦性心动过缓、房室传导阻滞，与本文结果一致。

本组结果提示前壁心肌缺血预测LAD狭窄有高度特异性(91.6%)和敏感性(78.5%)，下壁心肌缺血预测RCA狭窄的敏感性(75.0%)和特异性(75.0%)也较高，与Blanke判断心机梗塞的结果相似［7］。而后壁和正后壁缺血由于病例尚少，不能得出结论。

总之，本文结果提示，尽管冠心病患者可表现为心律失常，但无典型心绞痛表现的患者中，冠状动脉病变发生率低。左前降支病变易发生快速性心律失常，心电图缺血导联多表现在前壁，右冠状动脉病变易发生缓慢心律失常，心电图缺血以下壁多见。

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