糖尿病周围神经病变研究进展

天津市西青医院（300380）李宏杰

糖尿病周围神经病变（Diabetic Peripheral Neuropathy，DPN）是糖尿病（diabetic mellitus，DM）常见的慢性并发症，可累及感觉神经、运动神经和自主神经，但以感觉神经最为常见。目前，对其病因及发病机制的研究较多，但仍尚未完全明确；对其治疗，中医的主要治疗原则总归为补气养血、活血通络，兼以健脾、化痰、祛瘀等，采取中药内服、中药足浴、针灸及穴位治疗等方法，西医则主要以控制血糖为前提，坚持运动锻炼，平衡饮食，同时采用改善血管功能、调整代谢紊乱、营养神经、止痛等方法。临床对DPN的治疗多在严格控制血糖的基础上，采用中西医结合治疗的方法而取得疗效。本文就近年来DPN的发病机制及治疗做一综述。

1 糖尿病周围神经病变发病机制

国外研究发现[1]，在DM发生之前的葡萄糖耐量异常（IGT）阶段，DPN的发生率逐渐增高，在25%～90%不等，其发病机制可能与代谢障碍、血管障碍、免疫因素、神经营养因子、基因易感性等多种因素有关。

代谢障碍学说认为，DM患者在高血糖状态下，体内自由基增加，产生过多的活性氧（ROS）对抗氧化系统导致损伤，从而导致了氧化应激的发生，氧化应激可直接引起神经元DNA、蛋白、脂质损害，阻碍轴突运输和信号传导。氧化应激在DPN的发生和发展中起着极其重要的作用[2][3]。

高糖引起的线粒体呼吸链中氧自由基生成过多是代谢异常的结果，也可能是DPN发生的最后通路。在DM早期如果不能尽早严格控制血糖，一旦在后期“代谢记忆”已形成时，尽管血糖严格控制接近正常，但ROS促进的氧化应激仍将持续存在。神经营养障碍学说认为，神经生长因子（NGF）和胰岛素样生长因子（IGFs）与DPN的关系密切。发生DPN时，恢复IGF-1血清水平可减弱雪旺细胞空泡形成和外周感觉神经纤维脱髓鞘改变，血清IGF-1水平进一步升高可改善运动功能，预防肌肉萎缩和外周运动神经脱髓鞘[4]。

遗传学说认为，高血糖并非造成DPN的唯一起始因素，C肽缺陷在DPN的病理遗传学中也起一定作用。金兴权等[5]研究发现，餐后2小时C肽水平下降与2型DM的DPN密切相关。

2 中医中药治疗

2.1 专方专药 在控制血糖达标的基础上，根据中医辨证论治，采取中医药方剂治疗DPN也逐渐成为一种趋势。

刘芝平[6]在常规糖尿病治疗基础上，加用补阳还五汤，其基本方为黄芪60g，当归、地龙、泽兰、赤芍、川芎各12g，桃仁、红花各9g，丹参20g，蜈蚣3条。方文献[7]采取益气养阴，舒筋通络之法。基本方为：山药、黄芪各30g，山茱萸20g，木瓜、沙参各15g，当归、地龙、威灵仙、白芷、川芎各12g，土鳖虫、天麻各l0g。李绍轩[8]自拟润枯搜络汤：黄芪、生地黄、玄参、石斛、牡丹皮、赤芍、丹参、僵蚕、白芥子、水蛭、地龙、忍冬藤、延胡索、鬼箭羽、川牛膝治疗糖尿病周围神经病变，在改善感觉减退与感觉缺失方面及感觉神经的传导速度方面均有显著差异（P＜0.01）。

2.2 针灸治疗 张沛等[9]采用两组对照，观察组给予针灸治疗，比较两组治疗前后，正中神经、胫神经传导速度，观察组治疗后正中神经、胫神经MCV、SCV均有改善。大量报道表明，针刺对于治疗DPN有较好效果，统计学已证实单一针刺疗法优于药物治疗。

邱有法等[10]对患者进行严格控制饮食，结合运动疗法，合理应用降糖药物，使血糖保持稳定，空腹血糖7.5mmol/L以下，餐后2h血糖9.5mmol/L以下，同时配合针刺治疗，主穴取双侧脾俞、肺俞、胰俞、足三里、三阴交，下肢麻木疼痛者配双侧阴陵泉、丰隆、太冲、八风，上肢麻木疼痛配双侧曲池、外关、合谷、八邪，针刺得气后留针30min，针法用平补平泻，每日1次，连续治疗10次后，休息5天，症状及跟膝胫反射好转，神经传导速度增加。

杨知博等[11]取足三里、曲池，灸二壮，每日1次，隔日1次。65例患者共治愈23例，显效30例，有效12例。

苏艳文[12]将60例DPN患者随机分为治疗组和对照组，治疗组行针灸配合穴位注射甲钴胺治疗；对照组给予单纯针灸治疗。试验结果显示：治疗组总有效率为93.3%，对照组总有效率为80%，差异有统计学意义（P＜0.01）。结论：针灸配合穴位注射甲钴胺治疗DPN，疗效优于单纯针灸治疗。

何乐中等[13]采用毛刺法治疗糖尿病周围神经病变，治疗组应用毛刺法治疗，对照组使用甲钴胺肌肉注射。治疗组总有效率83.3%，对照组总有效率56.7%，两组比较差异有显著性（P＜0.01），在改善患者症状和体征、提高神经传导速度方面，治疗组优于对照组（P＜0.05）。该研究证实，毛刺法治疗糖尿病周围神经病变有较好疗效。孙远征等[14]设治疗组26例，取穴肾俞、足三里、三阴交、曲池、合谷等，针上加灸，对照组26例肌注弥可保0.5mg。治疗1月后结果显示：治疗组在疗效和神经传导速度上优于对照组（P＜0.05）。

2.3 浴足治疗 韩知[15]给予口服步长脑心通胶囊，每粒0.4g，每次4粒，每天3次。外用自制足浴液（土茯苓、血竭、川牛膝、红花、鸡血藤、麻黄、桂枝各15g，煎药汁适量），适当温度浴足，每晚30min。足部皮肤有破损者不用，结果显示，双下肢麻木、疼痛缓解，神经传导速度加快。

3 西医治疗

朱燕萍等[16]用硫辛酸注射液0.45g+0.9%氯化钠注射液250mL快速静滴，每天1次，甲钴铵注射液0.5mg静推，每天1次，治疗后患者肢体麻、痛、凉等症状及NCV变化均有明显改善。

李剑[17]在患者血压和血糖稳定的前提下，给予依帕司他50mg与维生素B12500mg口服，每天3次，连服2个月后，患者DPN症状明显改善，查肌电图提示NCV速度增加。

郝拥玲等[18]在对患者血糖控制平稳1个月以上和长期一直饮食控制的基础上，静滴小牛血去蛋白提取物（新欧瑞）0.6g，每天1次，连续2周后，血粘度水平有所改善，神经传导速度增加。

4 中西医结合治疗

李莉伟等[19]在患者经过1周基础治疗（包括健康教育、饮食运动指导和降糖治疗）后，给予中药足浴，将中药细辛15g，红花、川芎、独活、桂枝、桑枝、威灵仙各30g（为一次使用量）加工为药粉，加入能使水温保持恒温的足浴桶中，将水温加热至42℃左右，浴足时水位在患者膝以下20～25cm。浴足时间在30～40min（根据患者耐受程度），另给予甲钴胺注射液0.5mg、维生素 B1注射液100mg肌注，前列地尔注射液10µg滴注，每天1次，疗程2周。

李舒敏等[20]在继续控制饮食，应用胰岛素控制血糖，并在给予降脂、降压处理的基础上给予甲钴胺500µg肌注，每天1次，维生素B120mg、维生素E50mg口服，每天3次，另给予加味六味地黄汤剂（熟地、淮山药、茯苓各15g，山萸肉、丹皮、泽泻、杜仲各10g，白芍12g，蜈蚣3条）口服，每天1剂，水煎取液200mL，早、晚餐后口服，以21天为1个疗程，疗程结束后周围神经病变症状（麻木、针刺感、烧灼感）消失或好转，神经系统检查腱反射恢复正常或好转，肌电图提示神经传导速度有所提高。

5 结语

综上所述，高血糖是导致周围神经病变的主要原因。但DPN的确切发病机制尚不完全清楚，是多因素共同作用的结果，包括代谢紊乱、血管损伤、神经营养因子缺乏、细胞因子异常、氧化应激和免疫因素等均发挥作用。

近年的研究发现胰岛素样生长因子有维持神经生长和功能的特性，胰岛素缺乏引起血液循环中胰岛素样生长因子减少，可能与DPN的发病有关。还有葡萄糖自动氧化使反应性氧化产物形成，导致细胞氧化应激和线粒体功能障碍。同时也因为DPN发病机制尚未完全阐明，因此，对于糖尿病周围神经病变的治疗，目前仍缺乏理想的治疗方法，但多元化的治疗手段，使中医和西医在理论和治疗上都取得了一定的进展。

中医中药、针灸、足浴等治疗方法的运用可以很好地缓解患者的症状和体征，可以大大的改善患者的生存质量，具有针对性强、肝肾毒副作用小、持续时间长的特点，较西医治疗具有一定的优势。但单纯运用中药或西药都很难取得理想的效果，而很多临床研究表明，对DPN运用综合治疗仍为最佳策略。但是又由于中医药存在辨证分型较多，经验性较多，随意性较大，没有统一的诊疗规范等问题，因此而阻碍了中医治疗的推广和应用。