复杂先天性心脏病患儿术后延迟关胸30例的护理

诸纪华，周伟琴，朱红梅，唐晓敏

（浙江大学医学院附属儿童医院，浙江杭州 310003）

小儿心脏相对胸腔体积较大，婴幼儿复杂先天性心脏病（以下简称先心病）手术由于体外循环时间较长，术后易出现心肌水肿、循环状态不稳定、难止性出血等相关并发症，导致术后无法立即关胸［1］。延迟关胸可使心脏不受压，且改善患儿血流动力学不稳定状态，提高复杂先心病的早期生存率［2］。但延迟关胸存在一定的并发症，如纵隔感染、创口愈合不良等［3］，因此做好相关护理至关重要。2010年1月 至2012年4月，本 院 外 科 对30例复杂先心病患儿行心脏畸形矫治术，术后均延迟关胸，现将护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组30例，男18例，女12例；年龄1d～2 岁，其中17 例为新生儿；体重2.8～10kg，平均（5.86±0.82）kg；术前均经X 线胸片、心电图、超声心动图检查确诊，其中完全性大血管错位（D－TGA）18例（室间隔完整型8例、室间隔缺损型10例，同时合并房间隔缺损7例、动脉导管未闭11 例），完全性肺静脉异位引流（TAPVC）5例，右室双出口（DORV）2例，完全性房室共同通道2例，主动脉弓离断2例，法洛四联症1例。患儿均在静脉复合麻醉、中低温体外循环下行心脏畸形矫治术，体外循环时间108～246 min，平均158min，主动脉阻断时间69～167 min，平均93min；术中18 例置左房测压管、12 例置肺动脉测压管，30例均放置右心外膜临时起搏导线。

1.2 延迟关胸原因 12例术中心脏复跳后出现低心排，经体外循环辅助及使用血管活性药物治疗后血压趋于平稳，但术毕关胸时出现血压下降，血流动力学不稳定，用撑开器撑开胸骨后血压恢复；10例术毕心脏组织肿胀，致纵隔容积不够；5例术毕出现严重心律失常（室上性心动过速）；3例术毕创面渗血严重，无法彻底止血。

1.3 延迟关胸方法 本组采用2 种延迟关胸方式：22例用硅胶管裁剪后撑开胸骨，边缘与胸骨缝合固定，游离皮下后缝合皮缘，胸骨切口处覆盖透明硅胶薄膜；8例用硅胶管裁剪后撑开胸骨，边缘与胸骨缝合固定，并采用橡胶片（无菌手套裁剪而成）与皮肤缝合，胸骨切口处覆盖透明硅胶薄膜，避免切口与外界相通。30例均常规放置心包及纵隔引流管，其中6例放置胸腔引流管。

1.4 结果 25例痊愈出院；3例分别于术后2～4d家长放弃治疗死亡，1 例术后4h 死于严重低心排综合征，1例术后5d死于肾功能衰竭。2例未行关胸死亡；28例于术后2～5d内行床边关胸术，其中术后2d关胸15例、术后3d关胸8例、术后4d关胸3例、术后5d关胸2例。2例关胸过程出现循环不稳定，立即停止关胸，经调整血管活性药物、加强利尿等处理后，于术后5d顺利关胸。25例关胸术后呼吸机继续辅助通气24～124h，关胸术后48～72h拔除心包及纵隔引流管，关胸后5～14d转出ICU，术后12～25d痊愈出院。

2 护 理

2.1 严密监测循环系统各参数 因手术复杂，术后存在严重心肌水肿及创面广泛渗血，密切观察有无低心排综合征和心包填塞症状，予持续心肺监护，监测心率、心律、动脉血压（ABP）、中心静脉压（CVP）、左房压（LAP）以及尿量、末梢循环的变化。本组12例术毕关胸时出现低心排表现，心率200～220 次／min，ABP 下降，CVP≥15cmH2O，LAP≥12mmHg，尿量＜1ml／（kg·h），四肢末梢循环较差，即采取延迟关胸策略，术后遵照医嘱联合应用多种血管活性药物以增强心肌收缩力，改善左心功能和降低心脏后负荷，给予持续静脉内泵入多巴胺以及多巴酚丁胺4～8g／（kg·min）、肾上腺素0.01～0.02g／（kg·min）、前列地尔5～10 ng／（kg·min）、米力农0.5g／（kg·min）等，药物应用时均保持两条以上静脉通路，使血管活性药物经中心静脉泵入，并根据血压情况及时调整药物剂量，同时密切观察药物的疗效；此类患儿对血管活性药物较依赖，因此接换药液时动作快，由两人同时进行，并密切观察心率和血压的变化，12例经上述措施处理后，11 例循环功能于术后3～5d趋于稳定，给予行关胸术，关胸过程顺利，血流动力学监测指标正常，另1例患儿术后4h死于严重低心排综合征。

2.2 及时纠正心律失常 完全性大血管错位纠正手术中冠状动脉经过移位，可能发生扭曲、狭窄，或手术吻合口狭窄、水肿等原因，均可导致心肌供血不足，发生心肌收缩力下降和心律紊乱［3］。因此，术后持续严密监测心电图变化，注意观察心率、心律、ST 段、T 波的改变，及早发现心肌缺血和心律失常，定时监测血气分析和电解质，及时纠正低血钾和酸中毒。本组5例术毕出现严重心律失常，同时伴有血压下降，其中3 例为D－TGA、1例为DORV、1例为完全性房室共同通道；4例表现为室上性心动过速，心率220～240 次／min，遵医嘱予心律平1～2 mg／kg 加入10%葡萄糖液10ml静脉缓慢注射，其中2例应用后10～30min心率维持在160～180 次／min，血压恢复正常水平，另2例用药后心率仍在200次／min左右，血气分析示酸中毒和低血钾，pH 7.28～7.30，测血钾2.6～3.0mmol／L，予5%碳酸氢钠纠酸，并从中心静脉内泵入0.5%含钾溶液，每30 min复查血气分析，1～2h后2例患儿血pH、血钾恢复至正常值水平，4～6h后心律和血压恢复正常；1例反复出现Ⅱ度房室传导阻滞，遵医嘱予异丙肾上腺素0.01～0.05μg／（kg·min）静脉内持续泵入，24h后患儿心律恢复正常。

2.3 严格控制24h出入量 由于新生儿、婴幼儿的纵隔容积小，加上手术复杂、体外循环时间长、术前存在心功能不全等情况，术后心脏组织肿胀致纵隔容积不够，关胸时出现心率快、脉压差小等心脏受压症状，因此，患儿延迟关胸48～72h内严格控制24h出入量，保持一定的负平衡状态，以减轻心脏负担及组织水肿［4］。本组患儿均每小时记录出入量1次，根据患儿的ABP、CVP、LAP 值调节输液的速度，尤其在手术当日输液量宜控制在3～5 ml／（kg·h），维持LAP 在8～10 mmHg、CVP在6～12cmH2O，观察患儿每小时尿量、肝脏大小、全身组织水肿情况，按医嘱适时利尿，保证尿量在1～3 ml／（kg·h）；16 例患儿因尿量＜1.0ml／（kg·h），予呋塞米0.5～1ml／（kg·h）持续静脉内泵入，应用时注意避光，同时监测电解质及血气分析，维持水、电解质平衡。

2.4 保持引流通畅 患儿术前凝血机制差，手术、体外循环时间长，凝血因子、血小板破坏较多，使术后出血较多［5］。密切观察心率、ABP、CVP、胸腔引流情况，特别注意观察引流速度、性质，每小时记录引流量1次，如胸腔引流量连续3h＞3ml／kg或1h＞5ml／kg，及时报告医生处理；定时挤压胸腔引流管，保持引流管通畅，以避免心包填塞发生，如发现心率快、血压下降、脉压差变小、CVP升高，且合并有纵隔引流量突然减少，听诊心音低钝时，警惕心包填塞可能，立即在无菌状态下打开敷料清除血块及积血。本组3例难止性出血患儿给予止血药及输全血、血浆、血小板等处理后1～4h引流液呈逐渐减少；无1例发生心包填塞征象。

2.5 预防感染

2.5.1 预防创口感染 延迟关胸患儿因胸骨敞开，细菌可经表皮侵入，引起纵隔感染，因此，做好创口护理，预防感染［6］。密切观察患儿体温变化及创口渗血情况，创口表面不能受压，及时更换创口敷料和清除创口周围渗血，并严格执行无菌技术；根据医嘱及时应用抗生素。关胸后每天换药，如患儿出现体温升高，必须高度重视，检查创口情况，抽取血及留取创口分泌物做培养，根据培养结果选择敏感抗生素，防止纵隔感染发生。本组无1例发生纵隔感染。

2.5.2 预防肺部感染 由于患儿胸骨未闭合，延迟关胸期间禁止翻身及胸部物理治疗，持续镇静，侧卧，使气道分泌物下移，是导致肺部感染的重要因素［6］。护士定时听诊患儿肺部情况，适时吸痰，密切观察痰液黏稠度，加强气道湿化和温化，保持呼吸道通畅，防止肺部感染。关胸后加强翻身、扣背等肺部理疗，促进分泌物引流。本组1例患儿关胸后第2天床边摄胸片示左侧肺部感染和肺不张，痰培养显示肺炎克雷伯杆菌生长，根据药敏试验结果，选用哌拉西林钠他唑巴坦钠注射液治疗，并加强胸部物理治疗，感染获控制，2周后痰培养检测结果为阴性。

2.6 二期关胸的配合护理 对血流动力学持续稳定12h以上、血气分析和血电解质监测在正常范围、出入量呈负平衡、心律失常纠正的患儿，考虑行二期关胸手术。患儿因病情复杂，均采取在床边行关胸手术，关胸时密切观察患儿的心率、血压、CVP、SpO2，发现病情不稳定必须放弃本次关胸，等待下次时机成熟后再考虑关胸。本组2例在二期关胸术中心率增快至180～200次／min、脉压差变小、SpO2降至88%～92%，即停止关胸，重新敞开胸骨，并予调整血管活性药物剂量、输注白蛋白、加强利尿等处理，5d后顺利关胸。

3 小 结

复杂先心病术后延迟关胸对维持患儿血流动力学稳定起到了至关重要作用，是提高术后早期生存率的有效方法。为有效预防和减少并发症的发生，延迟关胸期间严密监测血流动力学变化，及时纠正心律失常，严格控制24h出入量，保持一定的负平衡，同时密切观察胸腔引流情况以及早发现心包填塞征象，并预防创口和肺部感染，从而提高手术成功率。

［1］鲍向英，章云娣.7例复杂心脏直视术后延迟关胸患者的监护［J］.中华护理杂志，2008，43（10）：894－895.

［2］侯凤兰，王晓梅，王佩华.4 例先心术后延迟关胸的护理体会［J］.中国实用神经疾病杂志，2009，12（8）：64－65.

［3］骆福秀，邓盛，黄家诚.婴幼儿心脏术后延迟关胸的护理［J］.全科护理，2009，7（3）：708－709.

［4］谢艾妮，蒋雄刚，董念国，等.复杂先天性心脏病术后延迟关胸的原因及意义［J］.山东医药，2008，48（36）：52－53.

［5］张冬梅，刘靖秋，杨文超，等.13例复杂先天性心脏病患儿延迟关胸术后的护理［J］.中国急救复苏与灾害医学杂志，2011，6（7）：674－675.

［6］Anderson CA，Filsoufi F，Aklog L，et al.Liberal use of delayed stemal closure Postcardiotomy bemodynamic instability Ann［J］.Thorac Surg，2002，73（5）：1484－1488.