老年肺癌的微创外科治疗

王群

肺癌是对健康和生命威胁最大的恶性肿瘤之一，发病率和死亡率都高居所有恶性肿瘤的第一位［1］。随着患者年龄增大，肺癌发病率和死亡率也急剧升高。据世界卫生组织统计，2008年世界范围内不同年龄段老年人群肺癌发病率分别为:60～64岁为96.5/10万，65～69岁为140.2/10万，70～74岁为187.9/10万，≥75岁为222.8/10万;而死亡率分别为:60～64岁为76.5/10万，65～69岁为117.4/10万，70～74岁为166.2/10万，≥75岁为220.6/10万。在目前多数关于肺癌的临床研究中，患者的中位年龄都＞60岁［2-3］。可以预见的是，随着我国社会老龄化的逐渐加剧，老年肺癌患者数量将日益增多，所占比例也将更大。

近年来，尽管肺癌靶向药物、立体定向放疗等治疗方法取得了极大的进展，但手术依然是Ⅰ、Ⅱ期及部分Ⅲ期非小细胞肺癌患者的首选治疗方法。老年患者往往存在心肺及其他系统的功能下降，且常伴随有多种慢性疾病，这让部分老年肺癌患者难以耐受手术，从而丧失了手术治疗的机会。随着年龄上升，肺癌患者手术死亡率和并发症也都急剧上升［4］。与年轻肺癌患者相比，老年肺癌患者的治疗不仅需要关注长期生存，同时保持相应的生活质量、减轻治疗对生活的影响也尤为重要。这些因素让微创治疗成为老年肺癌患者的第一选择。

1 微创手术治疗

近10年来，随着胸腔镜手术经验的积累以及腔镜器械的发展，胸腔镜肺叶切除术被国内外越来越多的学者所接受。胸腔镜手术只需通过3个＜2 cm的胸壁切口就可以完成整个手术，与以往破坏胸廓的开胸手术相比，创伤大大减小，患者术后早期疼痛减轻，降低了术后心肺并发症的发生，术后恢复得更快，并且对术后心肺功能的影响也大为减小［3，5-14］。2007年，前瞻性多中心Ⅱ期临床研究(CALGB 39802)结果显示127例接受全腔镜肺叶切除术的临床早期肺癌患者中，仅7.4%的患者出现严重并发症，围手术期死亡率为2.7%，从而逐步奠定了胸腔镜下肺叶切除术在肺癌治疗中的地位。而且由于胸腔镜肺叶切除术对患者免疫功能能破坏较少，在理论上也保留了更多的自身抗肿瘤能力［15-16］。我科的生存数据显示胸腔镜下的肺癌根治术5年生存率为76.9%，不差于甚至优于同一时期其他接受开放手术的患者，众多其他研究也得出了类似的结论［9-11］。而一项专门针对＞80岁老年肺癌患者的回顾性研究结果显示，胸腔镜手术患者的5年生存率甚至优于开胸手术患者［17］。

“微创”是涵盖于整个手术过程的理念，在全腔镜下完成非小细胞肺癌的根治手术基础上，如何依据患者年龄及影像学表现实施个体化微创手术治疗，是近年来非小细胞肺癌手术治疗的焦点。目前，随着增龄、早期小肺癌患者的日益增多，在切口微创化的前提下，肺组织切除范围微创化及淋巴结清扫范围微创化的概念也被越来越多的学者所重视。

对于老年患者而言，肺组织切除范围的微创化——肺段切除术，可以在切除肿瘤的同时，尽可能多地保留患者肺功能储备，提高患者术后生活质量。以往的回顾性研究显示对于不能耐受肺叶切除的小肺癌(肿瘤直径≤2 cm)患者，实施妥协性的肺段切除术，在确保手术安全的前提下，可以获得不亚于肺叶切除的手术疗效［13，18-22］。因此，近年来国内外多个非小细胞肺癌临床实践指南中均指出，对于肿瘤直径≤2 cm外周型结节且符合以下至少一项(组织学类型为原位腺癌、CT显示毛玻璃样变≥50%或影像学随访检查证实肿瘤倍增时间≥400 d)的患者，可以实施意向性的亚肺叶切除术(优先考虑肺段切除术)。亚肺叶切除术与肺叶切除术相比，对患者心肺功能影响更小［22-23］。Martin-Ucar等［23］的病例对照研究表示，肺段切除术患者术后1秒用力呼气容积(FEV1)平均较术前提高12%，而肺叶切除术患者术后FEV1平均较术前降低12%。因此对于身体基础条件较差的老年患者，亚肺叶切除术更为理想。

系统性淋巴结清扫是当今非小细胞肺癌根治性手术的标准淋巴结清扫方式。但对于肿瘤直径＜2 cm的小肺癌来讲，真正发生纵隔淋巴结转移的概率＜10%［24］。对于CT表现为毛玻璃样变的非小细胞肺癌而言，其纵隔淋巴结转移的概率更低。因此对于这些患者，仅需清扫病变所在肺叶相关淋巴回流区域的淋巴结，即选择性淋巴结清扫。选择性淋巴结清扫缩小了淋巴结的清扫范围，因此也大大减少了淋巴结清扫所致的相关并发症［25-27］。我科的数据显示对于老年患者及心肺功能较差的患者而言，接受系统性淋巴结清扫的患者其5年生存率为65.9%，而接受选择性淋巴结清扫的患者其5年生存率为61.9%，两者并无明显差异［28］。

2 其他治疗方式

对于因明显心血管风险、肺功能很差或患有其他严重合并症而难以耐受亚肺叶切除术的患者，射频消融术及立体定向放疗也可以作为治疗选择之一。Hiraki等［29］研究显示，Ⅰ期非小细胞肺癌射频消融后3年的肿瘤局部控制率为63%，3年的总生存率和癌特异性生存率分别为84%和83%。Simon等［30］的研究显示，1、2、3、4、5年的生存率分别为78%、57%、36%、27%、27%，1、2、3、4、5年的局部肿瘤无进展率分别为83%、64%、57%、47%、47%，而对于＜3 cm的肿瘤治疗效果明显好于肿瘤＞3 cm的病人。但其总的30 d死亡率也达到3.9%，其中2.6%和治疗相关。Zhu等［31］在一项系统性回顾研究中指出，射频消融治疗Ⅰ期非小细胞肺癌的局部复发率为3%～38.1%，平均疾病无进展时间为15.0～26.7月，3年生存率为15%～46%。常规射频消融术在CT引导下进行，而近年来胸腔镜射频消融术也越来越多地被应用。胸腔镜射频消融术较CT引导下射频消融术存在许多优点:对于术前未确诊的患者，可经胸腔镜下获取病理诊断，探查的同时进行射频消融治疗;胸腔镜下治疗过程直观，定位确切，避免了CT引导时经常存在的呼吸运动和伪影等的影响;当射频消融时出现出血或漏气等情况时，可在胸腔镜下及时处理，极大地减少了血胸、气胸等并发症的发生。研究表明，胸腔镜射频消融术围手术期各项指标与胸腔镜肺楔形切除术无显著差异，生存率与CT引导下射频消融术相仿［32-35］。总的说来，胸腔镜射频消融术安全性高，病人耐受性好，可操作性强，短期疗效显著，对于无法接受手术的老年Ⅰ期非小细胞肺癌患者是个合适的选择。

对于不可手术的Ⅰ期非小细胞肺癌，体部立体定向放疗(stereotactic body radiation therapy，SBRT)正越来越受到重视。这一技术通过一套立体定向坐标系统精确定位肿瘤区域，通过多个共面或非共面野分数次给出较高放射剂量。SBRT有局部控制率高、急性毒性小和提高整体生存率等优点。Onishi等［36］对全日本的13个中心的SBRT治疗结果进行了回顾性分析发现，对于Ⅰ期的非小细胞肺癌，当患者接受≥100 Gy的生物等效剂量时，5年精确局部控制率高达84%，然而当患者接受＜100 Gy的等效生物剂量时，其局部控制率仅为37%。可手术治疗的患者在予以高剂量SBRT治疗后，总生存率达73%，甚至可以与传统手术的结果相比较。多个研究发现，肺部SBRT在治疗Ⅰ期非小细胞肺癌患者中的局部控制率可高达84.3%～99.7%［36-38］。其中 Timmerman等［37］在一项前瞻性的研究中发现，SBRT对原发非小细胞肺癌的3年控制率和局部控制率分别为97%和91%。Baumann等［38］应用 SBRT 治疗无法手术治疗的Ⅱ期肺癌患者，其3年局部控制率达92%，而在肿瘤＜3 cm的患者也取得很好的临床疗效。不过，多个研究表明，SBRT治疗后的Ⅰ期非小细胞肺癌的患者远处转移的发生率仍较高［36-38］，因而，目前SBRT更适合于无法接受手术的Ⅰ期非小细胞肺癌患者。目前正在进行的前瞻性研究主要目的是确定不能手术切除患者的最佳SBRT治疗方案以及在可以手术切除患者中SBRT所扮演的角色。

3 总结

随着老龄化社会的加剧，我国的老年肺癌患者数量也将日益增多。微创治疗包含胸腔镜肺叶切除术、胸腔镜亚肺叶切除术、射频消融术和SBRT等，以其种种优点，将在老年肺癌的治疗中起着越来越重要的作用。

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