宫颈锥切术在重度宫颈上皮内瘤变诊治中的意义

杨大震 张慧林 花向东 王素敏 张蕾 黄小兵 石晓燕

宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithelial neoplasias，CIN)是一组与宫颈浸润癌密切相关的癌前期病变的统称，包括宫颈轻度、中度及重度不典型增生，反映了宫颈癌发生及发展的连续过程，重度宫颈上皮内瘤变是CIN 发展为浸润癌的最后关键阶段，因此准确诊断及合理治疗防止其进展为浸润癌尤为重要。本文回顾性分析我院收治的阴道镜宫颈活检诊断为CINⅢ的72 例住院治疗患者。对其宫颈锥切前后的组织学结果及部分进一步治疗后的组织学结果进行对比研究，探讨CINⅢ的合理治疗方式。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2012 年1 月至2013 年2 月我院收治的72 例经阴道镜下行宫颈多点活检病理证实为宫颈CINⅢ的住院患者为研究对象，患者年龄26 ～68 岁，平均(43.1 ±6.7)岁，28 例(39%)年龄＜40 岁，有生育要求者5 例(7%)，绝经12 例。其中48 例为普查发现，16 例有接触性出血史，8 例有白带增多病史，23 例行人乳头瘤病毒(HPV)检测，1 例为阴性。

1.2 研究纳入标准 (1)所有患者术前行液基薄层细胞检测(TCT)，阴道镜及宫颈组织活检，CINⅢ诊断明确;(2)术后标本病理诊断需有腺体累及情况、边缘情况描述。

1.3 治疗方式 所有72 例患者均行宫颈锥切术，于碘试验显示不染色区外0.5 ～1.0 cm 处行锥切术，锥高2.0 ～2.5 cm。34 例无生育要求者进一步行全子宫切除术，2 例因锥切提示早期浸润癌行广泛全子宫切除+盆腔淋巴结清扫术。

1.4 统计学处理 应用SPSS 13.0 软件包进行分析。计数资料比较采用卡方检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 宫颈锥切术后与阴道镜多点活检病理比较 54例病理不变，符合率为75.0%，2 例病理为浸润癌，占2.8% 16 例病理为炎症或CIN Ⅰ～Ⅱ，占22.2%。见表1。

表1 阴道镜下多点活检与宫颈锥切术病理结果比较(n=72)

2.2 全子宫切除术后与宫颈锥切术后病理比较 对34 例无生育要求或无随访条件者行全子宫切除术，术后子宫病理标本病灶残留7 例(20.6%)，其中CIN Ⅰ4 例、CIN Ⅱ3 例。宫颈锥切基底补切切缘阳性者2 例(5.9%)，其中切缘病理示CIN Ⅰ1 例、CINⅡ1 例。全子宫切除术后标本病理提示慢性宫颈炎27 例(79.41%)。已做宫颈锥切后再作全子宫切除者34例，病理结果比较见表2。

表2 宫颈锥切术与全子宫切除术后病理结果比较(n=34)

2.3 宫颈锥切术和全子宫切除术后转阴率 12 例HPV 阳性患者接受宫颈锥切术，术后6 月复查，11 例转阴。10 例HPV 阳性患者经过全子宫切除术，术后6月复查全部转阴。

3 讨论

近年来宫颈癌的发病率呈上升趋势，以每年2% ～3%速度上升，而发病年龄呈年轻化倾向，降低宫颈癌发病率的关键是提高CIN 的筛查技术，正确的诊断和规范化的治疗。目前宫颈癌前病变的筛查、诊治、管理基本原则与标准的诊疗程序是应用宫颈细胞学与HPV-DNA、阴道镜检查、宫颈病理学，即三阶梯技术(three step technique)。本组72 例患者中48 例(66.7%)均为普查发现，可见大多数CIN 患者无明显临床症状，近年来宫颈癌的发病率逐年上升并有年轻化趋势，因此对所有有性生活的妇女均应进行宫颈细胞学筛查。

HPV 感染是宫颈高级别病变和宫颈癌发生的必然条件，但前提必须是持续感染，90%以上的患者可检测到一种或多种高危型HPV(HR-HPV)的感染。本组23 例锥切标本行HPV 检测，22 例阳性，阳性率达95.7%。既往对ASC-US 患者均需行阴道镜检查，随着HPV 检测的开展，HPV 阴性患者可免于阴道镜检查。2011 年美国阴道镜宫颈病理协会(ASCCP)联合多个专业机构共同对宫颈癌的筛查指南进行了更新，其中关于细胞学和HPV 检测结果不一致时的处理做出说明:HPV 阴性而细胞学为ASC-US 时，宫颈癌和癌前病变的危险非常低，与双阴性女性没有明显的差别，可继续常规筛查;如果HPV 阳性，ASC-US 或细胞学为LSIL 或更严重者应按ASCCP 指南处理，进行阴道镜检查。HPV 检测也用于宫颈CINⅢ锥切术后的检测，锥切后HPV 感染是逐渐被清除的。Song 等［1］报道锥切后6 月内HR-HPV 清除率为92.6%。Kim等［2］报道HR-HPV 阳性CIN 患者，LEEP 治疗后3、6、9、12 月HPV 持续感染率分别为45.6%、14.3%、6.3%和2.2%，6 月内HR-HPV 清除率为95.7%。高危型HPV 感染不但与CIN 的发生有关，而且与CIN 锥切后病变复发有关。HPV 持续感染是复发CIN 的显著危险因素，以上研究提示锥切后6 月是进行HPV 检测的关键时间点，可成为锥切术后病变复发与否的主要检测指标。

阴道镜检查是一种简单而有效的诊断子宫颈有无病变的方法，由于阴道镜可将病灶放大10 ～40 倍，可以观察肉眼看不到较微小的病变，又可在阴道镜定位下作活组织检查，从而提高阳性检出率，协助临床及早发现癌前病变和癌变。子宫颈活检是诊断CIN 最可靠的方法，在阴道镜引导下对可疑部位行多点活检是明确CIN 诊断的最好方法。但阴道镜检查也有其局限性，阴道镜检查及活检的准确性受检查者经验和技术水平影响，阴道镜下活检无法取得宫颈管内病变;CIN 多为多中心性的，阴道镜下活检取材有限，因此可能会遗漏高级别病变。本组资料显示，72 例行宫颈锥切患者中，术后病理升级为浸润癌2 例，占2.8%，提示宫颈锥切对于进一步明确诊断的重要性。因此对所有CIN Ⅲ患者均需进行宫颈锥切手术以达到治疗和明确诊断。如宫颈萎缩，锥切手术困难时，必须无临床浸润癌证据及病理排除浸润癌，必要时先行组织大块活检。

CINⅢ行宫颈锥切术后是否要进一步治疗，尤其是对切缘为阳性有生育要求的患者，是目前困扰妇产科医生的难题。近年来随着人们对生活质量要求的提高及宫颈CINⅢ发病年轻化的趋势，越来越多的患者要求保留其生育功能，既往对宫颈CINⅢ患者多采取子宫全切手术。本组72 例患者有34 例患者再次行子宫切除术，其中27 例(79.4%)术后病理转阴，存在治疗过度的问题。7 例病理切缘阴性诊断级别降低，提示宫颈CINⅢ多中心发病特点。2 例切缘阳性病理诊断级别降低。可见锥切切缘阳性者残留病变的风险更高。目前对是否进一步行子宫全切术治疗存在很大争议。有研究表明，宫颈锥切术后的复发率为3.0%，子宫全切除术后的复发率为2.7%［3］。可见全子宫切除术并不能减少CIN 患者术后的复发率。兰岚等［4］对259 例HPV 阳性患者进行随访观察，术后6 月复查时，行宫颈锥切术的HRHPV 转阴率为92.47%;行子宫全切术的转阴率为94.52%，2 种术式转阴率差异无统计学意义。因此，术前经过满意的阴道镜下宫颈活检病理证实为CINⅢ患者，尤其年轻、有生育要求者行宫颈锥切术是安全和可靠的。Lu 等［5］研究提示切缘阳性患者复发率高达40%。复发或持续病变的高危因素主要有HPV阳性、切缘阳性、大病灶、老年、累及宫颈腺体等［6］。因此对年龄较大，HPV 持续阳性及有子宫肌瘤等合并症患者应行子宫全切术。

［1］ Song SH，Lee JK，Oh MJ，et al. Persistent HPV infection afterconization in patients with negative margins［J］. Gynecol Oncol，2006，101(3):418-422.

［2］ Kim YT，Lee JM，Hur SY，et al. Clearance of human papillomavirus infection after successful conization in patients with cervical intraepithelial neoplasia［J］. Int J Cance，2010，126(8):1903-1909.

［3］ Boulanger JC，Gondry J，Verhoest P，et al. Treatment of CIN after menopa-use［J］. Eur J Obstet-Gynecol Reprod Biol，2001，95(2):175-180.

［4］ 兰岚，黄冬梅，邓克红，等.高级别宫颈上皮内瘤变的临床诊治分析［J］.实用妇产科杂志，2013，29 (2):140-144.

［5］ Lu CH，Liu FS，Kuo CJ，et al. Prediction of persistence or recurrence after conization for cervical intraepithelial neoplasia Ⅲ［J］. Obstet Gynecol，2006，107(4):830-835.

［6］ Moss EL，Dhar KK，Byrom J et al. The diagnostic accuracy of colposcopy in previously treated cervical intraepithelial neoplasia［J］. J Low Genit Tract Dis，2009，13 (1):5-9.