股骨颈最小横截面积对老年人股骨颈骨折治疗和愈后的影响

夏铁成 王明昊 郝建学 苏旻罡 常志 李军 刘锁利 万建设

股骨颈骨折治疗方法的选择多根据患者的年龄、身体健康状况、骨折类型、股质量等4 个方面综合考虑［1］。治疗的目的首先是要尽早进行功能锻炼，避免卧床时间过长;继而是恢复肢体的功能。目前临床治疗上治疗股骨颈骨折的治疗方法大略有非手术治疗、内固定治疗以及人工关节置换术等，继而根据不同的股骨颈骨折类型选择合适的治疗方法，估计骨折治疗的愈后。非手术治疗目前仅仅用于骨折移位不明显或者有手术禁忌证的危重患者，因其需要长期卧床，骨折愈合率亦相对较低，易出现相应的并发症，现应用已越来越少，目前多主张手术治疗。选用何种手术治疗方式的前提是要对股骨颈骨折的情况进行正确的分型，目前最常用的股骨颈骨折分型为Garden 分型和按解剖部位分型，但是在临床上常常出现骨科医生对同一骨折的分型并不完全相同。为此本文探讨在骨折形态上分析股骨颈骨折的类型，分析可行的术式，确定更加适合的治疗方案，进而达到明显减少患者并发症，提高老年人生活质量的目的。

1 资料与方法

1.1 临床资料 在本科室2002 ～2012年的股骨颈骨折患者中，运用形态分析法，选取首次股骨颈骨折的患者268 例，骨折类型皆为Garden Ⅰ或Ⅱ型，按照解剖部位都是基底型(93 例)和颈中型(175 例)，无粉碎性骨折，伤前髋关节功能正常。按照股骨颈横截面积的大小进行分组，A 组115 例，为股骨颈横截面积≤500 mm2的患者，B 组153 例，为股骨颈横截面积≥900 mm2的患者。固定股骨颈骨折的单根加压螺纹钉直径多为7

mm，则其横面积为38.5 mm2。在固定最小横截面积为1109.0 mm2(本文最大值)的股骨颈骨折时，加压螺纹钉占股骨颈横截面为3.47%，而在固定最小横截面积为377.0 mm2(本文最小值)的股骨颈骨折时，则要占到10.20%。可见相同直径的内固定物在较细的股骨颈中与在较粗的股骨颈中相比，就要显得粗大的多，从而对骨质破坏的相对程度相差很大。1.2 测量方法 本院早先随机选取的115 名股骨颈骨折患者首先测量身高，再应用CT(岛津SCT4800-TF)对患者双侧髋关节进行扫描。股骨颈横径最窄处做垂直于股骨颈纵轴的横断扫描，即得出股骨颈横截面积。将所得股骨颈横截面积与身高进行回归与相关分析，得出股骨颈最小横截面积y 与成人身高x 的直线回归方程y =－1144.60 +11.25x。本实验268 例患者直线回归方程计算结果与实际CT 计算结果相符。

1.3 治疗方法 完善各项检查后，对2组患者皆采用最成熟的空心加压螺钉内固定法:在C 臂X 线机监视下，闭合复位后先用3 枚克氏针通过骨折线固定，C 臂下检查骨折端解剖复位，克氏针位置正确，再通过克氏针用空心加压螺钉固定，退出克氏针。

1.4 研究内容 比较2 组病人在术后下地时间、骨不连、股骨头无菌性坏死等并发症的发生率和手术翻修率上的差异，术后关节功能评价采用Harris［2］评分系统，随访时间＞1 年。90 ～100 分为优，80～89 分为良，70 ～79 分为中，＜70 分为差。

1.5 统计学分析 采用SPSS 统计学软件进行统计分析。组间计量资料比较采用+检验，计数资料比较采用卡方检验。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 调查对象基本情况 男患者112例，年龄62 ～80 岁，平均(71 ±9)岁，女患者156 例，年龄60 ～78 岁，平均(69 ±9)岁，身高(162.8 ±9.7)cm。平均股骨颈直径男:(3.72 ±0.69)cm，女:(3.23±0.36)cm。

2.2 身高与股骨颈最小横截面积的关系 2 者的直线回归方程为:y =－1144.60 +11.25x，相关系数r =0.6716，回归系数的95% 可信区间为11.25 ±4.08。对所得方程行方差分析，F =31.22，P ＜0.01，故可认为股骨颈最小横截面积与身高之间存在的直线关系。对相关系数行t 检验，t =5.588，P ＜0.01，故可以认为身高与股骨颈最小横截面积间呈正的直线关系。

2.3 术后并发症情况 A 组中有11 例出现术后骨折不愈合，14 例发生股骨头缺血性坏死，25 例全都再次手术治疗均采用全髋置换术，并发症发生率21.7%;B 组中3 例手术1 年内发生股骨头缺血性坏死，二次手术全部选择全髋置换术，并发症发生率1.96%。

2.4 术后1 年的功能评价 采用Harris评分标准，A 组优良率为47.8%，B 组优良率为78.4%。内固定B 组结果好于A组，2 组差异有统计学意义(P ＜0.05)，见表1。

表1 2 组患者随访年后的Harris 评分结果比较(n)

3 讨论

3.1 老年股骨颈骨折治疗的意义和方法的选择 国外Pick［3］对股骨颈中部的测量结果为:纵径23 ～40 mm，平均32.9 mm;横径19 ～33 mm，平均25.8 mm。本研究测量的是股骨颈最小横截面积，比单纯测量纵径及横径更能代表股骨颈的粗细程度。目前，特别是对＞60 岁的老人来说，股骨颈骨折是临床最常见的骨折之一，约占全身骨折的3.58%，占髋骨骨折的54%［4］。股骨颈骨折后，仅骨折远端有血供生长新骨，而头端缺血，需依靠骨折复位后股骨颈新生血管进入股骨头，使之复活并新生骨。在骨折愈合过程中，相对粗大的内固定物对爬行血管的阻挡范围大，必然会影响股骨头部血供的恢复，进而影响骨折的愈合，极易发生骨不连、股骨头缺血性坏死等并发症，同时老年患者常易伴有并发症，致残率及死亡率都较高，继而给家庭和社会带来极大的负担。据统计，髋部骨折占骨质疏松骨折的第2 位，其中50%的髋部骨折的存活者永久性致残，一年内死亡率超过24%［5］。

然而对首次股骨颈骨折的老年患者，是采用内固定方法治疗还是人工关节置换，学界目前仍有争议。吉勇等［6］认为对Garden Ⅰ～Ⅱ型患者应应用空心加压螺纹钉内固定治疗，而对Garden Ⅲ～Ⅳ型或头下型陈旧性骨折应行人工关节置换术;而Probe 等［7］研究认为，对年龄为60 ～80 岁的Garden Ⅰ～Ⅱ型患者也可行人工关节置换术，但应根据骨折稳定性、伴发损伤程度及一般健康状况等谨慎选择治疗方式;Bhandari 等［9］综合298 位骨科医生的意见调查发现，大部分骨科医生主张对较年轻患者(＜50 岁)采用内固定治疗方式，对老年患者(＞70岁)选用关节置换术，如果＞70 岁的老年患者其骨折无移位，亦可以选择松质骨螺钉内固定［10］。

3. 2 估算股骨颈最小横截面积在临床上的意义 通过我们的调查发现，成人的股骨颈横截面积大小有很大差别，必须引起骨科医生们的注意，特别是要对股骨颈骨折的患者选择手术方式时，不仅要考虑到患者机体耐受程度和经济能力，股骨颈横截面积也不能忽视。在股骨颈骨折内固定手术原则中除了要保证固定牢固之外，还要选择体积尽可能小的内固定物。同样的内固定物，对不同粗细的股骨颈来说其破坏程度将有很大差别。本文搜集的股骨颈最小横截面积数据中，最小值为377.0 mm2，最大值为1109.0 mm2。而1 根加压螺纹钉的横截面积为38.5 mm2，3 根就是115.5 mm2，在固定这2 例股骨颈骨折患者时，固定物分别占到其股骨颈最小横截面积的30.6%和10.4%，2 者相比可见同样的内固定物对股骨颈破坏的区别之大，股骨颈骨折患者内固定术后极易发生骨不连、股骨头缺血性坏死等并发症，而相对粗大的内固定物对新生血管爬行的阻挡范围更大，必然影响股骨头血供，进而影响骨折愈合，由此带来很高的二次手术率。

综上所述，股骨颈最小横截面积较小的患者其术后功能恢复差、二次手术率更高。对于无移位股骨颈骨折(Garden Ⅰ～Ⅱ型)，内固定仍是最佳方案，可早期让患者活动，并明显降低死亡率，然而对于股骨颈最小横截面积＜500 mm2的患者来说，根据年龄、身体状态及预期寿命等因素［11］，建议首选半髋或全髋关节置换，可明显减少二次手术率。

［1］ 董天华. 股骨颈囊内骨折的治疗［J］. 骨与关节损伤杂志，1995，10(4):205-207.

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