胃癌患者术后早期并发症的护理与体会

庄召蓉,尹大菊

(四川省彭州市中医医院外科一病区,四川彭州,611930)

胃癌是最常见的癌症之一,占消化道肿瘤的首位,在癌症死因中排列第2位。约1/3的胃癌患者是在发展中国家,而将近一半是在中国[1]。手术治疗是根治胃癌最主要的方法,近年来,胃癌手术方法逐渐趋于完善,疗效逐步提高,术后并发症也逐渐下降。但是由于胃癌手术侵袭面广、患者全身条件较差,故与其他疾病患者相比仍容易发生术后并发症。此外,该类患者的应激能力差,一旦发生并发症,病情更重,处理困难,导致病死率较高,因此正确的围术期护理非常重要。现将本院2007年12月—2012年 12月收治的220例胃癌行手术治疗患者的临床资料分析如下。

1 临床资料

本组共220例胃癌手术患者,男159例,女61例,年龄 30～84岁,平均59岁。所有患者均经过上消化道钡餐、胃镜或腹部CT检查明确病变部位及病理类型,确诊为胃癌并进行手术治疗。胃癌根治术的方式为行近端胃大部切除术53例,远端胃大部切除术109例,根治性全胃切除术58例。220例患者均成功完成胃癌根治术,无患者死亡。220患者中,发生术后早期并发症75例,其中胃出血3例(发生率1.4%)、胸腔积液11例(发生率5.0%)、十二指肠残端破裂2例(发生率0.9%)、胃肠吻合口瘘7例(发生率3.2%)、胃排空延迟5例(发生率2.3%)、术后梗阻10例(发生率4.5%)、切口感染14例(发生率6.4%)、肺部感染23例(发生率10.5%)。在患者及其家属的积极配合下,经过细心的心理护理和临床护理后,75例胃癌术后早期并发症的患者取得了良好的治疗效果,58例患者症状完全好转或消失,13例患者症状缓解明显,4例患者症状减轻。

2 一般护理措施

2.1 心理护理

胃癌患者本身心理负担较重,术后常出现术后并发症如肺部感染、倾倒综合征、吻合口瘘、梗阻等,加上患者营养状况下降,使食物摄取不足和吸收不良,增加了负面情绪[2],患者术后常常存在不良情绪和认知障碍等[3],因此心理护理在胃癌患者的康复过程中很重要。医护人员应根据患者的病情和心理状态,及时向患者及家属解释术后并发症的影响因素、发病机制、治疗方法、注意事项和预后等,使家属和患者保持稳定的情绪,积极配合治疗。同时,可选择适宜的音乐,使患者在欣赏音乐的节奏、旋律的过程中来舒缓抑郁及焦虑的情绪,并依据行为学中的方法对患者进行全身放松[4]。

2.2 营养与饮食

术前术后均做好患者的营养供给,合理膳食,术后禁食3～4 d,可减轻胃肠道张力,促进吻合口愈合。固定胃肠减压管并保持通畅,观察记录引流液性质、颜色和量等。进行早期肠内营养对胃癌术后降低感染率、保护免疫力、加速伤口愈合有重要作用[5]。

2.3 体位与活动

麻醉未清醒前应去枕平卧,头部偏向一侧,以免呕吐物吸入;麻醉清醒、血压平稳后取半卧位。鼓励患者术后早期活动,促进肠蠕动,预防肠粘连。除年老体弱或病情较重者,一般术后第1天可协助患者坐起并做轻微的床上活动,第2天可在床边活动,第3天可在室内活动。

2.4 病情观察与随访

术后监测生命体征的变化,定时观察患者神志等情况,注意观察有无并发症的发生。有研究表明,长期随访可以延长胃癌患者生存期[6]。

2.5 疼痛护理

胃癌患者术后存在不同程度的疼痛,应适当应用镇痛药,必要时可使用镇痛泵,并严密观察患者呼吸情况,呼吸抑制时应停止使用。

3 术后并发症护理

3.1 肺部感染

肺部感染是常见的并发症,腹腔镜手术患者术后肺部感染发生率较低,与其术后上腹部切口小以及能更及早翻身、咳嗽、下床活动、患者疼痛轻微有关[7]。本组有23例患者出现不同程度肺部感染。全身麻醉气管插管容易损伤呼吸道细菌易滋生的部位,加上胃管可导致口咽部分泌物及反流物误吸等因素,易引起肺部感染,胃癌术后老年患者呼吸功能障碍率较高[8]。对此,在患者生命体征稳定后,令其适当取半坐位,一方面有利于呼吸和引流,另一方面可减少切口张力从而减轻疼痛,尽早教会并鼓励患者有效咳嗽和咳痰。同时保持病房整洁及空气流通,对于长期吸烟者,指导其戒烟,以减少对呼吸道的刺激,对有肺功能不良者及患有慢性支气管炎者,应合理应用抗菌药物。

3.2 切口感染

切口感染是常见而症状较轻的术后并发症,表现为切口处红肿、疼痛,皮温升高,血白细胞明显升高,切口出现硬结并有脓性渗出等,严重者出现脓肿,形成后有波动感,穿刺有脓液。该现象出现的原因来自于多方面,不同手术方式会影响切口感染率,另外与年龄、肥胖度、营养状态、抗菌药物应用以及是否使用电刀等多方面原因也均有联系[9]。本组有14例切口感染出现,予以及时更换敷料,合理应用抗生素静滴,并嘱患者多饮水,擦拭身体,如果出汗较多,及时更换清洁干燥衣物,保持床单整洁、干燥。14例患者在及时对症护理后均症状消除。

3.3 胸腔积液

本组术后发生胸腔积液11例,主要原因可能是由于各级损伤破裂,腹腔中的液体进入胸腔,引起胸腔积液,或者膈肌与肿瘤有粘连,可引起膈肌腹腔面腹膜破损,术后如果出现腹腔积液,由于胸腔负压作用会导致积液通过破损的膈肌裂隙进入胸腔而发生术后胸腔积液,积液多为漏出液,也可因腹腔积液全部进入胸腔,而术后表现为胸腔积液,多为血性液。由于肿瘤的恶性消耗,会导致患者营养不良,从而引发低蛋白血症,这也是胸腔积液发生的原因。多数轻胃癌术后多为微积液,可无症状或仅有低烧(<38.5℃),轻微胸闷,体位变动时出现干咳,多数可以自行吸收,不需要特殊处理。严重者常有胸闷、气短,需要吸氧,必须及时处理,胸穿1～3次即可愈合。

3.4 胃出血

胃出血是指术后短期内从胃管引流出大量血液,甚至发生呕血和黑粪。胃出血是造成胃癌术后患者死亡的主要原因之一,有病例报告由于舒尼替尼治疗出现消化道出血[10]。本组有3例患者并发胃出血,经非手术治疗如禁食、输血、应用止血药物等措施后出血停止。必要时行胃镜等检查明确出血部位和原因,局部应用血管收缩剂及栓塞止血,对于仍无法控制的大量出血(>500 mL/h)则应手术止血。

3.5 胃肠吻合口瘘

本组胃肠吻合口瘘发生7例,多发生在术后5～7 d,早期吻合口破裂可引起明显的腹膜炎症状和体征,出现腹膜炎者,必须立即行手术处理。研究[11]表明,肺功能低下患者更容易发生胃肠吻合口瘘,这也是影响全胃切除术后长期生存率的一个独立影响因素[12]。本组患者采用中心静脉置管输液,及时注意预防导管感染,采用透明贴固定,有利于观察管口有无感染。肠外营养支持2周左右,瘘口变小后,随即采用空肠造瘘管以肠内营养支持[13]。一般开始时给予糖盐水试滴200 mL,如无不适,选用肠内营养混悬液经空肠造瘘管缓慢滴入,可逐渐加量至1 000 mL/d,逐渐添加豆浆、果汁、蔬菜汁、鱼汤等,注意防止污染、由少到多、循序渐进。同时配合施他宁进一步降低肠外瘘量,并应用生长激素促进瘘口自行愈合。7例患者经2～10周均愈合。

3.6 十二指肠残端破裂

术后十二指肠残端破裂是毕Ⅱ式胃大部切除术后近期的严重并发症,一般发生在24～48 h,表现为右上腹的突发性剧痛,并可能牵涉至右肩背部,伴恶心、呕吐、发热和明显压痛、腹肌紧张等急性弥漫性腹膜炎症状,应立即进行手术处理,原因可能是超声刀等灼伤肠壁,输入性肠袢梗阻造成肠腔压力过大等。本组发生较少,护理时要求患者取半卧位,缓解腹肌压力,使腹腔炎症局限,预防膈下脓肿,同时行充分有效的腹腔引流,防止出现感染,用氧化锌软膏保护引流管周围皮肤,持续胃肠减压,维持电解质和酸碱平衡,常规给予静脉补充营养,待瘘口愈合后方可进食流质或者半流质食物。

3.7 术后梗阻

本组发生各种类型梗阻10例,根据梗阻部位可分为输入段梗阻、吻合口梗阻和输出段梗阻,主要为输入端梗阻。输入段梗阻的典型症状是患者突然发生上腹剧痛、呕吐频繁且量少、不含胆汁,呕吐后症状不能缓解,应立即予手术处理。慢性不完全性梗阻表现为进食后15～30 min上腹部突然胀痛或者绞痛,并喷射状呕吐大量含胆汁液体,呕吐后症状消失,应予禁食,行胃肠减压;若症状持续,也需手术治疗。吻合口梗阻表现为进食后上腹部饱胀感、呕吐,呕吐物为食物不含胆汁,需再次手术解除梗阻。输出端梗阻也表现为上腹部饱胀呕吐,呕吐物为食物及胆汁,通常亦需要手术解除梗阻。

3.8 胃排空延迟

胃排空延迟也称胃瘫、残胃蠕动无力,一般发生在术后7～10 d,多为进食流质数日后,情况良好患者在改为半流质食物或者不易消化的食物后出现突然上腹部饱胀、钝痛,继而呕吐带有食物的胃液以及胆汁,其发生机制目前尚未明确,有可能与手术创伤、精神和麻醉等因素有关[14]。本组患者在心理护理的基础上给予胃肠减压护理,并嘱患者禁食禁水,观察记录引流液颜色及性质,及时清除口腔分泌物。为预防血糖升高及电解质紊乱,给予患者肠外营养护理,以提供适量微量元素、维生素及电解质。患者具有饮食指征时,进流质饮食,少食多餐,循序渐进,以保证患者没有不适感为原则[15]。本组均取得满意效果。

3.9 其他并发症

除以上患者外,本组尚有并发急性胰腺炎者1例,倾倒综合征者9例。重症急性胰腺炎也是胃癌术后并发症之一,其共同特点有腹部和切口疼痛明显,一般镇痛效果不明显,有压痛、反跳痛和腹胀;术后当天无明显诱因出现血压明显升高、心动过速;术后24 h后中性粒细胞明显和白细胞计数升高;均在术后6～19 h出现呼吸加快及费力[16]。术后早期倾倒综合征多发生在餐后10～30 min,患者出现剑突下不适、心悸、头晕、乏力、出汗、恶心、呕吐甚或虚脱、肠鸣音亢进以及腹泻等。应提前告诫患者术后早期宜少食多餐,避免过甜、过咸、过浓等高渗性饮食,宜进低糖类、高蛋白饮食,进餐时限制饮水,进餐后平卧10～20 min。经过2周护理,9例患者症状都得到减轻或消失。

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