杨宗善运用凉血益气止血法治疗肾炎血尿经验

付 宇 曹家月 赵 武 石 鹏 林为民 付忠国 解放军第451医院名老中医工作室（西安710054）

肾小球肾炎血尿属中医学中的“尿血”、“溺血”范畴。它以反复发作肉眼血尿或持续镜下血尿为特征。《类证治裁》曰：“溺血与血淋异，痛为血淋，不痛为溺血”。肾小球肾炎血尿和蛋白尿、水肿、高血压为肾小球肾炎的常见临床表现之一。尿沉渣化验多见管形，如红细胞管形、颗粒管形，在电子显微镜下可见尿红细胞形态多为畸形，占80%以上，并且大小不一，为肾小球肾炎的特征性血尿。目前西医治疗肾小球肾炎血尿主要采用免疫抑制剂、清除感染病灶及对症治疗等，疗效一般，且副作用大，而中医治疗在取效上也颇感困惑。杨宗善主任治疗肾小球肾炎血尿有其独到之处，现将其经验进行总结，如有不妥请予指正。

1 病因病机 关于血尿的病因病机的描述，多部中医经典均有详细介绍。《素问·气厥论》云：“胞移热于膀胱，则癃溺血”。《太平圣惠方·治尿血诸方》云：“尿血者，是膀胱有客热，血渗于脬故也。血得热而妄行，故因热流散，渗于脬内而尿血也”。《诸病原候论》玄：“劳而生客热，血渗干胞故也，血得温而妄行，故因热流散，渗于胞而尿血也”。《医学心悟》云：“心主血，心气热，则移热于膀胱，阴血妄行而溺出焉，又肝主疏泄，肝火旺亦尿血也”。《类证治裁》曰：“脾虚不能摄血，久而滑脱”。《临证指南医案·淋浊》曰：“尿血一症，虚者居多……倘清之不愈，则专究乎虚，上则主于心脾，下则从乎肝肾，久则亦主于八脉”。

从以上文献所论溺血的病因，因于热者，如“胞移热于膀胱”、“膀胱有客热”、“心热移于膀胱”、“肝火旺亦尿血”等不论是客热，亦或内热，均可视为实热；但因“劳而生客热”可视为虚热。不论实热与虚热，均可损伤肾与膀胱之血络，而致“血热妄行”的病机。在虚证方面，“脾虚不能统血”，奇经八脉中的冲、带不摄，而致血不归经而溺血者，在辨证施治应有所属和区别。刘兴烈［1］将肾炎血尿病因病机分两大类，血热妄行与气不摄血。血热又分虚实，实热多为外感或内热蕴热，致血络损伤，血盗脉外；虚热多为阴虚内热。气不摄血，多为脾肾不足固摄无权而精血下泄所致，这与我们的论述不谋而合。

2 辨证施治 基于以上对病因病机的分析，通过多年的临床经验总结，杨老总结出两个基本方。在实热方面设一基本方，名为“肾炎血尿1号方”；在气虚方面设一基本，方名为“肾炎血尿2号方”。

2.1 肾炎血尿1号方 本方主要药物包括大小蓟、白茅根、生地、蒲黄、藕节、山梔、竹叶等，即以小蓟饮子为基础方，再结合临床辨证进行加减。若夹毒热者：如皮肤疖肿，腰痛尿疼，尿赤涩少，脉弦数或滑数，舌质红赤苔黄。尿检红、白细胞增多，以白细胞为主。治以清热解毒，凉血止血。可在基本方1号方基础上加蒲公英、紫花地丁、马齿苋、金银花、鱼腥草、菝葜，用量在15～30g 左右。湿热重者：如腰酸困痛，尿黄涩痛，或浮肿，脉滑数或细数，舌苔白或黄腻。尿检红、白细胞增多，以红细胞为主。治以清热利湿、凉血止血。可在基本方1号方基础上去生地、藕节，加黄连、黄柏、土茯苓、石苇、滑石、薏仁、车前子、地龙等。阴虚型者：腰困酸痛，头晕耳鸣，手足心热，口微干，脉细或细数，舌质红少苔或有苔剥如地图样。治以滋阴凉血止血。可在基本方1号方基础上去山梔，加旱莲草、女贞子、寄生、阿胶等。或以基本方1号方合入知柏地黄汤，或合入猪苓汤。

典型病例 李某，女，78 岁，2011年11 月23 日首诊。自诉突然出现血尿8d。其中肉眼血2 次，无痛，色鲜，伴尿频、尿急。尿常规：潜血：4＋，红细胞：40～66个／HP，多形占76%，细胞颗粒管型：2～4个／HP，舌红苔黄，脉弦滑。既往患高血压病、2 型糖尿病。诊断：血尿（肾性）。治以清热利湿、凉血止血。治疗以基本方1号方加减：小蓟、生地、白茅根、乌贼骨各30g，焦蒲黄、焦地榆、地骨皮、桑叶、焦杜仲各12g，炒茜草、决明子各15g。处方6剂，水煎服。6d后复诊：自述尿清亮已3d，尿频，无尿痛，脉弦滑，舌质红苔白厚。遵前方继进6剂，1周后来诊述：再无血尿出现，尿感正常，转入高血病和糖尿病之治疗。

2.2 肾炎血尿2号方 本方的药物主要有茜草根、海螵蛸、党参、黄芪、阿胶、白术、茯苓、炮姜、蒲黄、仙鹤草，即以乌贼骨芦藘茹丸加味，再结合临床证型进行加减。气虚型：病程长久，身疲无力，腰困腿软，面色淡白，舌质淡红苔白，脉细或滑无力，尿检有红细胞。治以益气收涩止血。用药基本2号方加侧柏叶、棕炭、鹿角霜、黄土等。亦可用补中益气汤加黄柏、知母，以治清阳下陷之血尿。冲带不固型：合入龟鹿二仙胶。血瘀者：久病必瘀，腰部刺痛，面色晦暗，尿感不利，舌质暗红或瘀色斑点，脉弦或细或涩。治以活血化瘀止血，可用基本方2 号方去藕节、山梔、竹叶，选加益母草、琥珀、三七、生蒲黄、水蛭等。

典型病例 某女，36岁，2012年4月17日初诊，自述今年4月初体检查尿隐血4＋、红细胞2＋，故来诊治。自觉腰酸困，身无力，时有尿热，无尿频、尿痛，舌质尖、红苔白，脉沉滑。西京医院查：尿红细胞形态：多形为88%。诊断：肾小球肾炎。中医辨证属气阴两虚，湿热下注。治宜补肾益气，滋阴敛血，清泄瘀浊。治以肾炎血尿2号方加减：党参、黄芪、仙鹤草、白茅根各30g，石苇、焦地榆、山药、莲子各15g，茯苓、麦冬、黄芩、车前子、川断、茜草炭、焦杜仲、桑寄生各12g，海螵蛸24g，甘草6g。水煎，1日1剂，分两次服。1周服6剂，从无间断至6月19日无不适，脉舌正常。复查尿常规：隐血（±），红细胞0～2个／HP。

总之，肾性血尿尤其是镜下血尿治之不易，实为临床一大难题。本病多属本虚标实，虚实并见，寒热错杂，在立法处方时，要标本同治，补泻兼施，寒热并用，分清主次灵活权变，切不可拘泥于原方，贻误病情。

［1］ 刘兴烈，刘敏雯，刘旭生.中医药治疗原发性肾小球性血尿的研究思路探讨［J］.陕西中医，2007，27（12）：1538－1541.