逍遥散加味十方在妇科临床上的应用

逍遥散成方于《太平惠民和剂局方》，因其善于疏肝解郁、调理气机而闻名于世，主治肝郁脾虚所致妇科、内科等疾病。而妇人之病，多起于郁，诸郁不离乎肝，可见肝郁病变妇科多见，故有“十妇九郁”、“妇人多郁”之说。

《医宗金鉴·妇科心法要诀》中云：“妇人从人不专主，病多忧忿郁伤情”。《景岳全书·妇人规》亦云：“盖以妇人幽居多郁，常无所伸，阴性偏拗，每不可解。加之慈恋爱憎，嫉妒忧恚，罔知义命，每多怨尤，或有怀不能畅随，……，此其情之使然也。”《备急千金要方》记载：“女子嗜欲多于丈夫，感病倍于男子，加以慈恋爱憎，嫉妒忧恚，染着坚牢，情不自抑。”从上述记载不难理解，女子性格偏于内向，多思善虑，重于情感，易受到不良情绪的侵扰。肝为刚脏，其主疏泄，性喜条达而恶抑郁。肝主疏泄是指肝具有维持全身气机疏通畅达，通而不滞，散而不郁的作用，其生理作用之一就是调理冲任。冲任二脉与女性生理功能密切相关，其与足厥阴肝经相通，而隶属于肝，肝的疏泄功能正常，足厥阴肝经之气调畅，则经脉通利，太冲脉盛，月经应时而下，带下分泌正常，妊娠孕育和分娩顺利。若肝失疏泄，气血运行不畅，冲任阻滞，可发生月经先后不定期、痛经、闭经、经行乳房胀痛、妊娠腹痛、缺乳、不孕症等；若气郁日久，久而化火，热伏冲任，迫血妄行，可致月经先期量多，崩漏或经断复来。若肝气郁结，横逆犯脾，以致脾气受损，运化失职，致化源不足，可见月经后期、月经量少、闭经；或水湿内停，可见经行泄泻、浮肿；若湿热互结，流注下焦，伤及任带，而成带下。可见妇科疾病的发生与肝郁密不可分，故有“女子以肝为先天”之说。

妇科郁证，重在治肝，调气理血，兼顾其他脏腑。逍遥散正是针对肝气郁结的病机而设，既补肝体，又助肝用，气血兼顾，肝脾并治，重在治肝，立法全面，用药周到，为调和肝脾之名方，在妇科临床应用广泛。作者在妇科临床上运用逍遥散，在辨证的基础上适当加减，治疗妇科多种疾病，取得的很好的疗效，并将之总结如下，希望对同道有所帮助。

1 逍遥散加味十方组成及功效

1.1 逍遥导痰汤 组成：逍遥散＋陈皮、半夏、枳壳、佛手、郁金；功效：疏肝健脾理气化痰；主治：适用于肝郁脾虚，痰湿阻滞之闭经、痛经、经前乳房胀痛、不孕症等。本方主要针对于肝气郁结，肝失调达，横逆犯脾，脾气虚弱，痰湿内蕴，从而导致闭经、痛经、经前乳房胀痛、不孕症等疾病而设。逍遥散疏肝解郁，健脾养血，再配以佛手、郁金之对药，其中佛手行气化痰力胜，而郁金既能化痰又有行血作用，古人常视两者为痰瘀阻滞经脉证必选之药，陈皮、半夏、枳壳共用，以加强健脾理气化痰之力。

1.2 逍遥宽胸汤 组成：逍遥散＋香附、枳壳、青皮郁金、栝楼；功效：养血疏肝理气宽胸止痛；主治：适用于经前胸闷胁胀、乳房胀痛、痛经、闭经、不孕症等。本方适用于肝气郁结，疏泄失司，冲任失调之经前胸闷胁胀、乳房胀痛、痛经、闭经、不孕症等。方中香附利三焦，解六郁，行气力专，理气而止痛，是治疗肝经气滞之主药，正如李时珍所说：“为气病之总司，妇科之主帅”，不论寒热虚实均能配伍，所以临床应用广泛。栝楼形似乳房，内布网络，有化痰宽胸，散结通络作用，枳壳、青皮、郁金三味均具行气舒肝解郁之效，逍遥散与五味相配，不仅疏肝解郁，更具理气宽胸止痛之效。

1.3 逍遥除湿汤 组成：逍遥散＋党参、山药、薏苡仁、泽泻、车前子；功效：疏肝健脾除湿止带；主治：适用于肝郁脾虚，湿热下注之带下、经前浮肿、妊娠肿胀、经行泄泻等。方中逍遥散加党参、山药，以增强健脾之力；薏苡仁药食两用，但见水肿泄泻诸症无不选用，作用极佳；车前子、泽泻利水渗湿，清热泻火，诸药相配疏肝健脾，利水渗湿，则热除，带止，肿消，泄停。

1.4 逍遥通管汤 组成：逍遥散＋王不留行、蒲公英穿山甲、漏芦、地龙；功效：疏肝散结活血通络；主治：适用于输卵管阻塞性不孕属肝郁者。方中逍遥散疏肝解郁，活血养血，加用王不留行以增活血通经之效；穿山甲、地龙均为血肉有情之品，能窜经络达于病所，对于输卵管阻塞具有透达之力，临床常将其列为必选之品，蒲公英、漏芦既能清热解毒，又能散结通利，更适于输卵管炎性增粗、积水及轻度粘连水肿等所致的不孕症。

1.5 逍遥通乳汤 组成：逍遥散＋王不留行、穿山甲路路通、黄芪、党参、枸杞子；功效：疏肝通乳，健脾养血；主治：适用于肝郁脾虚，气机不畅，气血不足所致的乳汁不下、缺乳。方中王不留行、穿山甲活血通络下乳，当归、白芍、枸杞子、柴胡疏肝养血，党参、黄芪、白术健脾益气，气盛血足而道通，则乳汁自下。

1.6 逍遥安胎汤 组成：逍遥散＋菟丝子、川断、桑寄生、阿胶；功效：疏肝健脾，补肾安胎；主治：适用于肝郁脾虚，肾气不足所致的胎动不安、滑胎、早产等。方中菟丝子为治疗肾虚型胎漏、胎动不安首选用药，白芍、阿胶养血安胎，兼具柔肝缓急止痛之效，对于脾虚较甚有胎动下坠感者可加黄芪、升麻以益气升阳，则安胎之效更妙。

1.7 逍遥散结汤 组成：逍遥散＋蒲公英、夏枯草、昆布、穿山甲、三棱、莪术；功效：疏肝理气活血散结；主治：适用于七情所伤，肝气郁结之卵巢囊肿、子宫肌瘤、甲状腺肿大、乳腺增生等。逍遥散疏肝理气，所加三棱、莪术为对药，三棱活血力强，莪术理气力专，对各种气血瘀滞之包块均有理气活血，破结消癥作用；选用夏枯草、昆布、蒲公英清热解毒，软坚散结，配合三棱、莪术以增功效，作者多年临床应用，效果不逊。

1.8 逍遥利胆汤 组成：逍遥散＋黄芩、茵陈、焦栀子、丹皮、郁金；功效：疏肝解郁清热利胆；主治：适用于肝郁脾虚，气滞络阻之妊娠胆汁淤积综合症、母儿血型不合等。妊娠胆汁淤积综合症、母儿血型不合属中医学“黄疸”、“子黄”范畴。妊娠期患者为七情所伤，导致肝郁脾虚，肝郁日久，郁久化热，脾失健运，湿邪内生，湿热熏蒸肝胆，故见“黄疸”、“子黄”。方中逍遥散疏肝解郁，所配茵陈善能清热利湿退黄，为治疗黄疸首选药物，栀子善清肝热，加用黄芩共同清热降火通利三焦，丹皮清血中之伏火，使得热清黄退，郁金不仅能行气解郁，更具利胆退黄之功。

1.9 逍遥解毒汤 组成：逍遥散＋栀子、丹皮、板蓝根、夏枯草、黄芩；功效：泄肝凉血清热解毒；主治：本方适用于肝气郁结，郁久化火，暗耗阴血之经前口疮、经前风疹、经期痤疮等。逍遥散疏肝健脾养血，同时加用栀子，专泻肝中之火，丹皮清肝热而解毒，板蓝根、夏枯草、黄芩清热泻火，解毒敛疮。全方疏肝泻火解毒，养血清热凉血，攻补兼施，使得肝气调达，火得清泄而解。

1.10 逍遥安神汤 组成：逍遥散＋炒枣仁、枸杞子、柏子仁、夜交藤、合欢皮、五味子；功效：疏肝生血养心安神；主治：适用于肝气郁结，肝郁化火，耗伤精血，之热扰心神，血不养心之经行前后失眠、产后失眠、妊娠失眠等。方中所配炒枣仁、合欢皮宁心安神，疏肝养肝；柏子仁、夜交藤养心安神；火为阳邪耗伤精血，配以枸杞子、五味子滋肝养血，正所谓“壮水之主以制阳光”之意。全方养肝、疏肝、安神，对于肝气郁结，肝郁化火，精血耗伤所致血不养心之失眠疗效颇佳。

2 验案举例 2.1 乳腺增生 张某某，女，27岁，2009年7月18日初诊。自诉半年前因情志所伤，出现双乳外侧蚕豆大小之结块，伴有针刺样疼痛，每遇经前乳房作胀，疼痛尤甚，伴有心烦，少腹左侧隐痛不适，经红外线扫描双乳提示：左侧乳房包块大小为1.5×1.0×0.6cm，右侧包块大小1.3×1.1×0.8cm。结论为双侧乳腺增生。触诊可见双乳包块均位于乳房外上方，活动度好，有压痛。现值经前，要求治疗。平时月经提前4～5d，经量可，色暗有血块，腹痛不著，略感腰困，观面色略暗，左颊有黄褐斑，舌质淡苔薄黄，脉弦，证属肝气郁结，瘀血凝聚，治以疏肝理气，活血消结，方用逍遥散结汤化裁，药物组成：牡蛎20g，当归15g，穿山甲12g，白芍、柴胡、白术、云茯苓、三棱、莪术、土元、九香虫、昆布、浙贝母、延胡索、香附、青皮各10g。7剂，水煎服。药后月经来潮，诸症均减，要求继续治疗，正值经后，于前方减三棱、莪术、土元破血之品，加枸杞子、熟地黄、首乌滋肾养血之品，再服7剂，药后乳痛未作，心情好转。效不更方，继用首方10剂，经行症状全消，经红外线扫描双乳提示双侧包块明显缩小，继用前方加减变化治疗3个月，检查双乳包块全消。

按：乳腺增生中医称之为“乳癖”。陈素庵说：“妇人多气，以深居闺帷，性情不能舒畅，兼之忧思忿怒，执拗妒忌，肝火无时不动，每每郁结”［1］。因此本病与情绪波动有很大的关系，当症状严重时可直接影响妇女的生活与工作，有的因日久不愈，更有癌变之患，故临床不可忽视。中医常责之于肝，肝主气，气运血；肝禀将军之性，体阴而用阳，稍有情志不遂则肝气自郁于本经，导致疏泄失常，气机不畅，气滞血瘀，则经脉阻滞，乳络不通，日久积结成块，出现乳房胀痛，乳腺增生等症，逍遥散结汤理气散结，气行血动，结散块消，而病自愈。“乳癖”的病因为情志内伤，故在药物治疗的基础上，心理疏导也很重要，解除各种不良刺激，保持情绪的稳定有利于“乳癖”的早日康复［2］。

2.2 经前痤疮 唐某，女，18岁，于2010年8月初诊。一年前开始，每于经前面部出现痘疹，有时痒痛，前额部及口周多见，近半年来，前胸后背相继也有痘疹出现，色红，有时可见脓头，自觉难看不适，常伤心落泪，痛苦不堪，经朋友介绍前来医治。现月经周期25天，面部可见有新疹出现，且旧疹已愈，形成硬结，呈深褐色，前胸后背可见散在红疹，追问病史，患者平素体热喜食辛辣厚味之品，月经常提前6～7d，伴烦躁易怒，口干渴，小便黄，舌质红、苔薄黄，脉弦数。四诊合参，证属肝火内盛，热邪熏蒸所致，治宜清肝泻热，解毒消疹为法，方用逍遥解毒汤化裁，组成：夏枯草20g，生地、银花、连翘、白芍、菊花各15g，黄芩12g，当归、柴胡、丹皮、云茯苓、焦栀子、莪术各10g，大黄、薄荷、黄连、甘草各6g。7剂，水煎服，药后复查，经已行，痘疹颜色明显变淡、减少，心烦口渴减轻，大便通畅。继用上方化裁，先后治疗3个疗程，痤疮再未复发而愈。

按：痤疮发病除与肺热、血热及肺胃火盛有关外，还与长期精神紧张，压力较大，肝疏泄失职，而致肝气郁结有一定的关系。本例患者年界十八，正值青春期，新陈代谢旺盛，营血偏热，加之学业紧张、压力大，易致肝郁气滞，气血运行不畅，气滞血瘀，日久又可化热、化火，熏灼肌腠，腐肉成脓，形成痤疮。中医学将痤疮谓之痤，早在《内经》就已有“汗出见湿，乃生痤痱。……劳汗当风寒薄为渣，郁乃痤”的记载。可见肝郁是其发病的一个重要因素。现代医学认为“肝郁”是高级神经系统活动功能紊乱而表现的一组症候群，逍遥散可调节中枢单胺类神经递质，调节体内激素水平，从而改善上述症状［3］。逍遥解毒汤泻肝凉血，清热解毒，是在逍遥散的基础上加味组成，方中当归、白芍养血柔肝；苓、术、甘草补脾土，以培其本；柴胡、薄荷、煨生姜惧系辛散气升之物，以顺肝之性，而使之不郁，焦栀子、丹皮清肝热而解毒，板蓝根、夏枯草、黄芩清热而解毒敛疮，全方使以肝火清，毒热散而病自愈。

［1］ 宋·陈沂撰，明·陈文昭补解.陈素庵妇科补解［J］.上海科学技术出版社出版，1983.

［2］ 石菜叶.加味柴胡疏肝散治疗肝郁痰凝型乳癖95例疗效观察［J］.云南中医中药杂志，2011，32（1）：36.

［3］ 黄 莉，金若敏.逍遥散药理研究概况［J］.上海中医药杂志，2003，37（9）：61－64.