电视胸腔镜双侧肺减容术治疗慢性阻塞性肺气肿效果观察

王 君，赵玉才，马春平

(苏州大学附属张家港市第一人民医院，江苏张家港215600)

慢性阻塞性肺气肿(COPE)是一种常见的慢性呼吸道疾病，其发病率和病死率均较高，临床表现为进行性呼吸困难。该病内科治疗效果差，严重影响患者的生活质量［1］。外科治疗多采用肺减容术(LVRS)，主要有3种手术方式，胸部正中切口LVRS、胸部后外侧切口 LVRS、电视胸腔镜LVRS［1，2］。2008年9月～2011年9月，我们采用电视胸腔镜同期双侧肺减容术(BLVRS)治疗COPE患者21例，近期疗效满意，患者肺功能和生活质量均有明显改善。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 21例COPE患者，均为男性，年龄(65.71±9.05)岁，体质量(57.09±8.29)kg，病程＜1个月、1个月～2 a、＞2 a分别为4、4、13例，均表现为双侧多发性肺大疱，合并气胸11例;第1秒用力呼气容积(FEV1.0)为(1.21±0.17)L，残气量(RV)为(3.87±0.35)L，动脉血氧分压(PaO2)为(67.54±8.12)mmHg，动脉血二氧化碳分压(PaCO2)为(46.21±5.37)mmHg，17例6 min步行距离(6-MwD)为(283.48±108.12)m。11例合并气胸患者在手术前行胸腔闭式引流(双侧4例、单侧7例)。所有患者术前行胸部CT检查，显示病变多位于两侧肺上叶、肺下叶及肺中叶，可见大小不等的含气囊腔。对有发热、肺部感染的患者术前给予抗炎、解痉、祛痰治疗，严格控制感染，同时改善患者一般状况，纠正异常病理生理状况以改善肺功能。

1.2 手术方法 在双腔气管内插管静脉复合全身麻醉下施行手术，行单侧肺通气。患者侧卧位，于腋中线第7肋间、腋前线第4肋间、腋后线第8肋间分别打孔。根据术前胸部CT确定的靶区和电视胸腔镜探查情况，使用电视胸腔镜专用切缝器(Endo-GIA)将靶区肺组织切除，应注意使肺两次切割的断端相互交叠，尽量避免切除过多的肺组织，松解下肺韧带，以利于余肺膨胀。手术完毕给予肺通气，明确是否存在靶区遗漏及切缘漏气，必要时可用4-0 Prolene线连续缝合切缘，并喷洒生物蛋白胶，常规留置胸腔上、下引流管各1根。一侧结束后重新摆放体位进行对侧手术，方法同前。术后所有患者带气管内插管返回ICU，根据患者的呼吸功能和全身情况，尽早拔除气管内插管，鼓励其自主咳痰，加强呼吸道护理。随访时间6个月，观察患者肺功能、血气分析指标和6-MwD的变化，并与术前进行比较。

1.3 统计学方法 采用SPSS13.0软件进行统计处理。数据以±s表示，方法为配对t检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

患者均无围手术期死亡，机械通气时间(7.47 ±5.42)h，术后住院时间(13.20±4.60)d，术后胸腔引流管保留时间1～15(5.33±3.67)d。术后出现持续漏气2～13(5.91±3.52)d 12例，急性呼吸功能衰竭1例，心律失常7例，广泛皮下气肿2例，肺部感染5例。

随访21例，随访时间6个月。随访患者FEV1.0(1.63±0.23)L、PaO2(77.62±6.98)mmHg、6-MwD (430.55±80.49)m，均较术前增加(P均＜0.05); PaCO2(41.25±5.56)mmHg、RV(2.51±0.57)L，较术前降低(P均＜0.05)。

3 讨论

COPE的临床治疗十分棘手，内科治疗主要为控制肺部感染和平喘，临床症状常常反复、加重。本组COPE患者的特点是，均为双侧多发性肺大疱，肺大疱多局限在肺上叶、肺中叶和肺下叶，无弥漫性肺气肿表现，术中发现肺大疱最大直径达20 cm，不但易并发反复感染、肺大疱破裂导致气胸，而且这些过度通气区域和无效死腔又会压迫正常的肺组织和功能代偿区，内科治疗效果差［3，4］。本组13例病程超过2 a，4例内科住院治疗次数＞5次。

本组21例均施行电视胸腔镜BLVRS，与传统开胸手术比较，BLVRS切口美观、损伤小、对肺功能要求低，可以施行同期双侧手术，尤其适用于一些肺功能不佳的患者。本组患者无围手术期死亡，术后肺功能改善明显，表明电视胸腔镜BLVRS治疗该类患者安全、有效，但应注意并非所有的COPE患者均适合施行BLVRS。我们的体会是:①两侧肺气肿为非均质性肺大疱，剩余肺组织质量尚可，施行BLVRS手术效果较好。②弥散性的肺大疱不建议同期施行双侧手术。③术前认真评估肺功能、血气分析等指标。本组患者术前 FEV1.0达(1.21± 0.17)L，可能与肺大疱均较局限在肺上叶有关。有文献报道，LVRS术后 FEV1.0的改善幅度不满意［5，6］，不如本组患者，大概与此有关。④术前加强肺部管理。⑤对于患者的年龄没有绝对的要求。本组患者最大年龄77岁。我们认为。只要患者的心肺功能较好，年龄不是主要问题;但是，FEV1.0%＜20%、合并心血管疾病或病态肥胖症COPE患者，LVRS的手术病死率较高［7］。

持续性肺漏气是LVRS术后最常见的并发症，长时间漏气可能导致胸腔感染、余肺不能完全膨胀、住院时间延长、住院费用增加等问题。降低术后肺漏气的发生率对于手术成败非常关键，我们的经验是:①熟练掌握切割缝合器的使用方法和技巧;②对切缘出血或疑似细小支气管残端的部位采用4-0 Prolene线加条形毡片连续夹缝［8］，最好再喷洒生物蛋白胶，并嘱麻醉师通气观察有无漏气;③切缘应部分重叠，尽可能使肺叶周边切缘呈弧形，以减少张力;④关胸前在电视胸腔镜下确认膨肺完全，术后使用呼吸机，气道压力维持在正常的低限;⑤术后如出现持续肺漏气，可采用低负压吸引，间断给予50%葡萄糖注入胸腔，促进胸膜腔粘连。

本组结果显示，采用电视胸腔镜BLVRS治疗COPE安全、有效，但对该类患者是行BLVRS还是单侧肺减容术(ULVRS)，目前还存在争论。Oey等［9］报道，行ULVRS的患者肺功能和生活状态改善与BLVRS相似，且单侧手术后并发症少、恢复快，双侧手术的创伤相对较大，麻醉时间长，术后并发症明显高于单侧手术患者。Gibert等［10］分析了457例电视胸腔镜BLVRS和ULVRS的疗效，认为无论是BLVRS还是ULVRS，患者改善的肺功能并不能持久保持，而是随着时间的推移逐步降低。国内也有文献报道支持该种观点［11］。因此，电视胸腔镜BLVRS治疗COPE行同期还是分期手术、单侧还是双侧手术，尚有待进一步的临床研究及观察。

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［10］Gilbert S，Zheng B，Leader JK，et al.Computerized estimation of thelung volume removed duringlung volume reduction surgery［J］.Acad Radiol，2006(13):1379-1386.

［11］王成德，黄畦.肺减容术手术方法与临床疗效的进展［J］.中国胸心血管外科临床杂志，2005，12(5):350-352.