HR-HPV、TCT检测对高级别CIN宫颈锥切术后病变残留、复发的预测作用

符爱珍，蔡永广，张 颖，蔡东红，庞江琳

(1广东医学院附属医院，广东湛江524001;2广东省农垦中心医院)

近年来，随着薄层液基细胞学技术(TCT)、人乳头瘤病毒(HPV)检测技术的发展，宫颈上皮内瘤变(CIN)和早期宫颈癌检出率不断增加。目前，宫颈锥切术是高级别CIN(Ⅱ、Ⅲ级)的主要诊疗手段，虽术后可有效降低宫颈癌的发生率，但发展成宫颈浸润癌的几率仍远高于普通人群。如何更有效、规范地对该类患者进行随访，成为术后防治宫颈癌的关键。现对我院105例有完整随诊临床资料并行宫颈锥切术的高级别CIN患者进行回顾性分析，探讨高危型HPV分型、TCT检查预测宫颈锥切后病变残存或复发的作用。

1资料与方法

1．1 临床资料 选择2008年6月～2011年1月广东医学院附属医院住院或门诊治疗的高级别CIN患者111例，均按照宫颈病变三阶梯诊断法确诊。患者年龄18～52岁，平均34．3岁;术前HPV检测阳性105例，TCT阳性88例;阴道镜下多点活检确诊后择期行宫颈锥切术，其中行宫颈环形电切术(LEEP)88例，冷刀锥切术(CKC)23例。术后病理证实CINⅡ级36例，Ⅲ级75例。

1．2 方法

1．2．1 高危型HPV检测方法 患者取膀胱截石位，暴露宫颈，擦净分泌物;用宫颈刷顺同一方向旋转3～5次，刷取宫颈外口及宫颈管鳞柱交界区脱落上皮细胞，置毛刷于保存液中送检。采用HybriMax技术(凯普HPV DNA检测试剂盒)检测HPV亚型。高危型包括 HPV 16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68 及中国人常见的53、66 共15 种亚型。1．2．2 TCT检测方法 样本获得同上，根据《宫颈细胞学Bethesda报告系统》第2版的标准进行TCT诊断和评估。

1．2．3 随访方法 患者术后第1年每3个月进行TCT及HPV分型检测1次，1 a后每半年1次。如随访中2项检测中有1项以上阳性，则行阴道镜活检。阴道镜下可疑复发标准:阴道镜下多点活检证实为CINⅡ或更高级别病变。比较分析术后病变处多点活检，深度含足够的间质;如镜下未发现可疑病灶，则常规取3、6、9、12点活检，必要时再次宫颈锥切术。将标本置于10%甲醛固定后送检。病变残存:宫颈锥切治疗后半年内，仍发现CIN病变持续存在。复发:宫颈锥切治疗后无CIN病变，但1 a后又发现 CIN 者［1］。

1．2．4 统计学方法 采用SPSS13．0统计软件。采用Pearson相关分析、χ2检验和Binary Logistic分析。P≤0．05为差异有统计学意义。

2 结果

本组除6例失访外，其余术后随访2 a，病理检查确诊病变残存12例，复发25例。术后随访中需再次阴道镜活检55例，3例CINⅢ因病理升级至镜下早期浸润癌而行全子宫切除术，1例升级为宫颈癌Ⅰa2期而行广泛全子宫切除联合盆腔淋巴结切除术。再次宫颈锥切者7例。

术后HPV检测阳性55例中，复发25例，病变残存12例;细胞学检查阳性66例中，复发25例，病变残存11例。HPV分型检测准确性为71．5%，特异性68．0%，阳性预测值 60．0%，阴性预测值95．3%;TCT检测准确性为56．4%，特异性45．0%，阳性预测值52．5%，阴性预测值75．4%。Pearson分析显示，术后HPV 阳性(r=0．544，P=0．011)、同一亚型 HPV 持续感染(r=0．304，P=0．002)、TCT 阳性(r=0．144，P=0．034)与CIN病变残存和复发有关。而年龄、病变程度、病变范围(＞3点)无关(P均＞0．05)。多因素Logistic分析显示，宫颈锥切后同一亚型HPV持续阳性是CIN病变残存和复发的高危因素(P＜0．01)。尤其是HPV16阳性是病变持续和进展的高危因素。而术后HPV和TCT两种检查均阴性者，无一例发生病变残存或复发(P＜0．01)。

本组术后切缘阳性33例，33例CINⅡ中阳性5例，75例CINⅢ中阳性28例，切缘阳性者病变残留(12例)比例明显升高。Pearson分析显示，切缘阳性与CIN病变残留有关(r=0．321，P=0．002)。切缘阳性者中，HPV阳性32例，TCT阳性30例。切缘阳性与 HPV 阳性(r=0．365)、TCT 阳性(r=0．456)均呈正相关(P均＜0．05)。

3 讨论

高级别CIN病灶常为多发和不连续的，锥切术后存在复发可能。Ghaem-Magham等［1］研究显示，切缘阳性术后复发或残留为19%，而切缘阴性者仅为3%。但也有研究［2］认为，切缘阴性并非病灶切除干净。对切缘阳性的CINⅢ级患者可行子宫切除术，但可能至少50%存在治疗过度［3］;切缘阴性也不能保证术后细胞学阴性，9．4%可为HSIL或ASCUS-H［4］。所以不论切缘状态如何，严密术后随访是非常必要的。美国阴道镜及宫颈病理协会(ASCCP)推荐，采取细胞学和阴道镜检查结合方法。国内研究指出，患者病变持续或进展为癌的时间多为LEEP术后12～18个月，所以术后2 a应密切随访［5］。目前，高级别CIN宫颈锥切术后的处理，公认的模式为术后6、12个月时检测HPV DNA，也可采取单独细胞学或联合阴道镜的方法［6］。

高危型HPV持续感染是宫颈癌发生、发展中最重要的一个致病因素，HPV检测可分为定量和定性两种。Kyehyun等［7］同时采用第二代杂交捕获(HC-Ⅱ)和HPV分型检测随访锥切术后患者，同样发现HPV16亚型感染是锥切术后HPV持续感染的独立危险因素。Bae等［8］研究发现，锥切术后CIN复发的惟一危险因素是HR-HPV同一亚型持续感染。Park等［9］研究发现，锥切切缘阳性和锥切前HR-HPV RLU/PC≥300是预测宫颈锥切术后残存病变的指标［10］。但蒋学锋等［11］研究表明，RLU/PC≥500是预测宫颈锥切术后残存病变或复发的高危因素，并认为如能获得更完整的切缘资料，克服HC-Ⅱ无法进行HPV分型的缺陷，会获得更好的效果。本研究结果表明，宫颈锥切后同一亚型HPV持续阳性是CIN残存和复发的高危因素(P＜0．01)。尤其是HPV16亚型阳性是病变持续和进展的高危因素。而术后随诊中HPV和TCT双阴性者无一例发生病变残存或复发(P＜0．01)。曾转萍等［12］进行大样本筛查发现，45岁以上妇女患宫颈癌风险为45以下的1．88倍。本研究发现，年龄、病变程度、病变范围(＞3点)与CIN残存和复发无关(P均＞0．05)。谢宇等［13］研究发现，患者的年龄(早婚)、多个性伴侣、过早性生活、早年分娩可能影响宫颈LEEP术后随访检查的准确性。

本研究结果显示，HPV、细胞学检测是预测CIN残留和复发的有用指标，但细胞学检测敏感性不如HPV;其原因可能为其中一部分患者为颈管型病变，致使锥切后细胞学取材时仍可能漏掉病灶导致假阴性。总之，在高级别CIN术后随访时，应遵循个体化原则，充分考虑患者的年龄、生育要求、病变范围和病变程度，并和患者良好地沟通病情，使其积极配合进行严密的随访和治疗，才能更好地在保留生育功能的同时，提高高级别CIN患者的生存质量，降低宫颈癌的发病率。

［1］Ghaem-Magham IS，Sag IS，Majeed G，et al．Incomplete excision of cervical in traepithelial neoplasia and risk of treatment failure:a meta-analysis［J］．Lancet Oncol，2007，8(11):985-993．

［2］郭文萍，郭红燕，王静．宫颈上皮内瘤变Ⅲ锥切术后病理切缘阳性的多因素分析［J］．中国微创外科杂志，2011，11(3):196-199．

［3］Jain S，Tseng CJ，Horng SG，et al．Negative predictive value of human papillom avirus test following conization of the uterine cervix［J］．Gynecol Oncol，2001，82(1):177-180．

［4］Sandweiss L，Thompson A，Natarajan S．Cervial Leep marginstatus and post-LEEP Pap smear follow-up ［J］．Int J Gynecol Obstet，2008，100(3):284-285．

［5］吴成，王美玲，董颖，等．宫颈环形电切术后切缘状态350例临床分析［J］．实用妇产科杂志，2011，27(3):204-206．

［6］吴海静，张国楠．宫颈上皮内瘤变宫颈锥切术后的处理和随访［J］．实用妇产科杂志，2009，25(7):391-393．

［7］Kyehyun N，Sooho C，Jeongsig K，et al．Factors associated with HPV persistence after conization in patients with negative margins［J］．J Gynecol Oncology，2009，20(2):91-95．

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［9］Park JY，Lee SM，Yoo CW，et al．Risk factors predicting residual diseasebin subsequent hysterectomy following conization for cervical in traepithelial neoplasia(CIN)Ⅲand micro invasive cervical cancer［J］．Gynecol Oncol，2007，107(1):39-43．

［10］Park JY，Lee SM，Yoo CW，et al．Risk factors predicting residual disease in subsequent hysterectomy following conization for cervical in traepithelial neoplasia(CIN)Ⅲand microinvasive cervical cancer［J］．Gynecol Oncol，2007，107(1):39-42．

［11］蒋学锋，杨洁，阚一他，等．高危型H PV检测在预测宫颈上皮内瘤变锥切后残存病变或复发中的意义［J］．中国妇幼保健，2010，2(6):745-748．

［12］曾转萍，陈凤，刘彬，等．山西省宫颈癌高发区宫颈癌的年龄分布［J］．广东药学院学报，2005，21(1):70-73．

［13］谢宇，叶巧和．两种检查方法在宫颈环形电切术后随访中的评价［J］．现代妇产科进展，2011，20(5):398-340．