骨髓增生异常综合征合并溃疡性结肠炎1例报告

孟 真，王东梅，李英华

(衡水市哈励逊国际和平医院，河北衡水053000)

患者女，63岁，因面色苍白、腹痛2个月入院。查体:贫血貌，浅表淋巴结未触及肿大;口腔黏膜有溃疡，咽部无充血，扁桃体无肿大;右下腹轻压痛，轻度肌紧张，无明显反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音弱;双下肢无水肿。血常规:白细胞3．25×109/L，血红蛋白70 g/L，血小板102×109/L。腹部B超:右下腹非均质低回声包块。骨髓穿刺:骨髓增生活跃，粒系分叶核粒细胞比例较少，原始粒细胞约占3．0%，其他各阶段细胞比例大致正常，部分中性粒细胞胞质中颗粒较少，分叶核粒细胞可见pelger畸形。红系比例稍少，以中、晚幼红细胞为主，部分中晚幼红细胞可见类巨变。红细胞大小不等，可见巨大红细胞，部分红细胞中心淡染;偶见小型巨核细胞;血小板少见。外周血涂片偶见原始粒细胞及分裂期细胞。骨髓染色体未见异常。临床诊断为“骨髓增生异常综合征—难治性贫血(MDS-RA)，急性阑尾炎”。给予补充造血原料、促红细胞生成素和抗感染治疗。腹痛好转出院。2个月后，患者出现面色苍白、腹痛加重，伴有发热、腹泻，并逐渐加重。入院体检:体温38℃，贫血貌，皮肤关节无异常，全腹轻压痛，轻度肌紧张，无明显反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音正常，双下肢无水肿。实验室检查:血常规:白细胞1．37×109/L，血红蛋白 58 g/L，血小板 22 ×109/L，血沉106 mm/h;Goombs试验阴性。结肠镜:溃疡性结肠炎(UC)，直肠、乙状结肠、降部结肠、横结肠、升结肠、盲肠、回盲瓣黏膜充血水肿、糜烂、覆厚白苔。病理诊断为“慢性黏膜炎症”。临床诊断为“UC合并骨髓增生异常综合征(MDS)”。给予补充造血原料及奥沙拉嗪、强的松治疗。效果欠佳，发热、腹泻不能控制，约1个月后死亡。

讨论:MDS是一组起源于造血干/祖细胞的获得性克隆性疾病，以增生异常和无效造血为特点。MDS外周血表现为一系或一系以上细胞减少，骨髓增生亢进，并有形态异常，包括病态红系、病态粒系或病态血小板生成。MDS是一个累及多基因多阶段的病理过程，干细胞基因异常、造血微环境改变和免疫机制缺陷在MDS发病中均起重要作用。

在1998～2012年国外报道的5篇文献及国内报道的1篇文献中，共包含MDS合并炎症性肠病(IBD)病例 62 例［1～7］，其中国内报道 9 例［1］。MDS合并UC 14例(22．5%)，发病率较合并克罗恩病(CD)(77．5%)低;MDS各期所占比例为:难治性贫血(RA)11例(78．5%)，伴环形铁粒幼细胞增多的难治性贫血(RARS)2例(14%)，慢性粒单细胞白血病(CMML)1例(7%);UC的发病部位均为全结肠;UC首发11例(78．5%)，MDS首发1例(7%)，同时发生2例(14%)，MDS发病时间多晚于UC;未发现染色体异常或未查。有报道［8］称，MDS合并自身免疫性疾病者多数染色体无异常，存在染色体异常者，以+8与del(20q)染色体异常常见。既往研究显示，IBD多发于年轻人群，15～35岁为其发病高峰年龄，IBD患者中老年人仅占约16%;MDS可发生于任何年龄，80%的MDS患者发病年龄＞60岁。文献中14例MDS合并UC发病年龄为(59．4±16．2)岁，明显高于IBD高发年龄，这可能是两种疾病之间存在某种特殊的共同发病机制的佐证。据文献报道，在15 000例IBD中发现25例MDS，MDS发病率远高于普通人群［3］;在845例MDS患者中发现4例IBD［4］，IBD发病率是普通人群的5～10倍。但由于UC合并MDS的例数较少，还不能形成有效的统计学数据。

IBD合并MDS的机制不明，目前，推测其发生机制［9，10］为:MDS克隆表达一个新抗原或过度表达的抗原，会触发MDS细胞的细胞毒性T细胞克隆的扩张，活化的T细胞分泌的细胞因子TNF-α和IFN-γ，促进正常祖细胞凋亡，抑制造血;MDS本身存在免疫学异常，包括辅助T细胞及抑制T细胞数目减少、自然杀伤细胞减少、B细胞活化、抗中性粒细胞抗体的产生、巨噬细胞严重受损、免疫复合物清除减少等，导致机体免疫失调，进而出现自身免疫性疾病［11］。

UC是IBD的一种，常可累及其他脏器，如眼、皮肤、黏膜、肝胆系统、运动系统、造血系统等。合并MDS较罕见。

本例患者UC诊断基本明确，且无服用导致MDS的药物史，与既往报道相比有以下特点:①发病年龄较晚，本例患者63岁发病;②UC病变与MDS几乎同时发生，并且MDS的病情与UC的活动性相关;③染色体未发现异常;④应用奥沙拉嗪、强的松治疗效果差，胃肠道症状未改善;⑤未进一步查骨髓涂片，估计MDS分型有进展，患者最终死亡。

有报道称，采用免疫抑制剂环胞素A治疗IBD合并MDS获得良好疗效，肠道病变一般均得到控制，但MDS很难缓解，如不行干细胞移植，大多数患者最终死于MDS。由于MDS一般发病较晚，行干细胞移植机会较小。

本例MDS合并UC诊治经过提示，在临床工作中如遇到贫血、血小板减少或三系均减少且合并腹痛、腹泻的患者，应想到MDS合并UC的可能，应尽早进行骨髓相关检查及肠镜检查，及早确诊，及时治疗。

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