张艳君 河北省唐山市
中医医院消化科(唐山063000)
王国三老中医从医60余载,在治疗本病过程中积累了丰富的临床经验,现将其经验介绍如下。
1 病因病机 王老认为本病主要是先天禀赋不足,后天脾胃失养,在脾胃虚弱的基础上感受外邪、饮食不节或情志失调,日久成痰、热、湿、瘀客于肠道,与气血相搏,致大肠传导失司,气机不畅,气血壅滞,血败肉腐,脂络受损而发本病。病位在大肠,以脾虚为本,关系肝脾肺肾。脾虚湿盛是溃疡性结肠炎的主要病机,郁热、气滞、血瘀是本病主要兼证,活动期多实多热,缓解期多虚多寒多寒热夹杂。
2 治则治法 2.1 健脾和胃,清化湿热 溃疡性结肠炎活动期通常出现腹痛,腹泻,大便夹有粘液或脓血,舌红、苔黄腻等湿热之症候。王老认为该病活动期病机为脾虚为本,肠道湿热为标,灼伤血络,成痈成脓,和血而下。凡大便较多脓血者,必兼湿热。正如吴谦在《医宗金鉴》中论“泄皆成于湿,湿皆成于脾虚”,隋代巢元方《诸病源候论》日:“凡痢皆由荣卫不足,肠胃虚弱,冷热之气,乘虚入客于肠间,虚者泄,故为痢也。然其痢而赤白者,是热乘于血,血渗肠内则赤也。冷气入肠,搏于肠间,津液凝滞则白也。冷热相交,故赤白相杂。”该期治疗多以清化湿热为主,兼以健脾。善用经方葛根芩连汤、白头翁汤为主,常加红藤、败酱草清热解毒,还特别注意祛湿,此即古人湿去热孤之谓。喜在方中加用厚朴、槟榔、草果、菖蒲,意在配合达原饮燥湿之法以祛湿;注重薛生白的“气化湿亦化”理论,采用宣上、畅中、渗下三法,分解湿热之理,常用药物桔梗、厚朴、茯苓等。对肠鸣、腹痛明显者,常加当归、延胡索、徐长卿、威灵仙,取其后两者祛风胜湿、止痛之意,现代药理认为还有较好的类激素抗炎等作用。上述基础上兼以健脾和胃,喜用白术、木香,补中有通。在治疗溃疡性结肠炎便脓血时,慎用收敛止血药,防闭门留寇,故应清利湿热。出血量较多时,可酌情加入仙鹤草、藕节炭等以止血。迁延期、缓解期多见以虚为主的虚实寒热夹杂之象,湿热未尽,或寒湿内困,则以健脾为主方,湿热未尽者选四君子汤合香连丸加减,寒湿内困者胃苓汤,需兼顾扶正祛邪。
2.2 疏肝肃肺,理气活血 临床部分慢性复发型患者表现为情志抑郁或急躁易怒,纳呆腹胀,腹痛欲泻,泻后痛减。此病机为脾虚失运则易致土虚木乘,肝脾失和,同时王老还特别强调大肠的传导依赖于肺气的宣发肃降。脾虚不运,肺气失调也是溃疡性结肠炎的发病基础,致使痰湿久羁,酿热生疡。若肝失疏泄、肺失宣肃,则肠失约束,腹痛、泻痢作矣。因此,王老也特别重视疏肝肃肺,常以痛泻要方为基础,加香橼、佛手等理气之品,肝郁、腹胀重者加香附、枳壳、藿香、苏梗等宽中理气药;同时配伍杏仁、桔梗、紫苑、款冬等药宣降肺气,调肺化痰,使郁滞上下宣行,肠腑通降和合,传导有序;理气药物性温,注意选药及用量,避免加重大肠湿热。理气同时常以活血祛瘀通络之法合用,正合叶天士“久病入络”理论,临床久痢不愈或反复发作者常见瘀血征象,或初发见瘀血症象均可采用该法,常用药物如蒲黄、五灵脂、丹参等。正所谓:“调气则后重自除,行血则便脓自愈。”以上治法也可辨证的应用于活动期及缓解期的治疗。
2.3 补脾温肾,恰用涩通 溃疡性结肠炎反复发作或迁移不愈常致脾阳虚衰,日久而累及肾阳,致脾肾阳虚证,见胃脘冷痛,腰酸腰冷,以四神丸合附子理中丸加减,可加肉豆蔻、补骨脂、砂仁、小茴香、荜菝温补脾肾阳气。在其活动期,湿热滞肠之邪实症状亦常常出现,此时需灵活应用温下法,贯彻通因通用的原则,防虚虚实实之诫,巧用经方温脾汤合四神丸加减。泄泻日久,滑脱不禁者可适当予以涩肠止泻法,常用方剂以桃花汤、真人养脏汤加减;便稀而粘滞不爽者也常以枳实、槟榔等消导药与赤石脂、乌梅、石榴皮等收涩药并用,肉豆蔻、补骨脂等温补药与黄连、秦皮等清利药并用,既可祛邪,又可扶正。