“三腔管”在人工髋关节置换术后感染治疗中的应用效果

李铁军,张东虎,刘宝平,王学智,李茂清

(1.解放军251医院,河北张家口,075000;2.河北省宣化眼科医院,河北宣化,075100;3.河北涿鹿东小庄医院,河北涿鹿,075600)

人工髋关节置换术是治疗髋部关节疾病的标准手术之一,而术后感染是其最严重并发症,会严重影响人工关节置换术的效果。如何治疗术后感染与预防感染成为手术成功的重要影响因素[1-2]。有研究[3-4]报道,早期清创,置三腔管冲洗、注药、引流治疗人工髋关节置换术感染有明显效果。作者对本院2007年5月—2012年5月开展的728例人工髋关节置换术中27例发生术后感染患者采用早期切开清创,置三腔管冲洗、注药、引流治疗,取得良好效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2007年5月—2012年5月开展的728例人工髋关节置换术术后感染患者27例,其中男 19例,女 8例,年龄 24～81岁,平均 49.3岁;原发病为股骨头坏死 14例,股骨颈骨折 8例,髋关节骨关节炎 5例。27例患者均结合症状、体征、实验室检查、培养和病理结果确诊。

1.2 方法

确诊为术后感染后均给予外科治疗和抗生素治疗。外科治疗包括保留假体的清创术、一期再置换术、二期再置换术、关节融合术和关节成形术等。27例患者中24例早期确诊感染。早期诊断依赖于术后动态观察血常规、血沉、CPR,必要时局部分层穿刺(有条件行药敏试验)。经原切口切开进入,其中20例在皮下、肌层见局灶性脓肿,3例有窦道与假体相通,1例轻度股骨与假体相邻处骨质破坏,并与假体相通。感染病例中均未见假体松动。手术彻底地清除增生组织、窦道、瘢痕、部分失去活性的组织,取感染组织送细菌培养及药敏试验。将髋关节脱位,脉冲冲洗器大量碘附、过氧化氢、盐水反复冲洗手术部位、人工股骨头、髋臼窝,硫酸庆大霉素盐水溶液(500 mL生理盐水加入24万单位硫酸庆大霉素)彻底冲洗人工关节,重新复位髋关节。于股骨假体外露端最下平面水平置入三腔引流管(三腔管用直径8 mm胸腔闭式引流管与16号导尿管套接做成)。全层加强缝合关闭切口。术中冲洗管即用生理盐水持续冲洗,回病将冲洗速度调至慢速,以冲洗液内血液不凝为度。硫酸庆大霉素(也可以选择其他敏感药物)通过注药管注入,3次/d。注药、闭管、冲洗可交替进行。7～14 d后视情况拔冲洗管(送检引流液中细菌培养是否阴性作为重要指标),术后动态监测血沉、血常规、CPR正常时拔管。与手术前后应据药敏试验结果应用敏感抗生素(可以联合应用抗生素)。其中22例除1例全身情况差延迟至术后21 d拆线,21例术后14 d拆线,切口愈合良好,1～4年的随访未发现复发,1例原发伤严重患者髋关节功能不满意,21例关节功能良好。余2例在术后2～4周内发生持续高热症状,引流管内持续脓性物,局部深压痛明显,血常规、血沉、CPR化验持续异常并呈上升趋势,行假体取出、旷置术,术后继续植入三腔管冲洗,效果佳。

2 结 果

27例术后感染患者中,3例术后感染明确后行清创处理时发现假体有明显松动,取出假体行旷置手术,术后6～9个月后行假体置入术。术后植入自制三腔管冲洗、引流。据药敏试验用2、3联应用敏感抗生素,进行动态监测血沉、血常规、CPR,注药、冲洗同保留假体术。2例患者在术后14 d拆线,1例术后局部红肿切口处有冲洗液渗出,于术后19 d拆除缝线,嘱患者进行不负重的患肢关节活动。2例患者于术后8～12周复查患髋关节功能,无活动性疼痛、活动度良好,血沉、血常规、CRP正常。1例出现血沉加快,6个月后正常。清创术后6～9个月均行二期假体置换术(其中1例于其他医院手术)。随访1～4年后,3例患者均无感染复发迹象,2例行走基本正常,1例可以拄拐行走。

3 讨 论

感染发生的时间是决定手术方式的重要因素,单纯应用抗生素治愈率很低[5-6]。另有报道[7]3年内失败率超过75%。最近一项前瞻性研究[8]证实,合理地选择患者,早期保留假体的清创术3年治24例早期清创,置三腔管冲洗、注药、引流;2例效果不佳给予其他治疗方法,治愈率达86%。

人工髋关节置换术后感染在正确、早期诊断的前提下是可以控制的。上述病例在术中根据感染对周围组织影响程度、全身情况以及假体松动情况等因素来选择理想的手术方案[9-14]。24例行一期清创置入自制“三腔管”注药、冲洗、引流。感染后细菌在假体周围形成生物被膜,清创彻底、术后有效注药、冲洗、引流显得非常重要。因此改良传统的冲洗、置管方法:①自制“三腔管”用管径8 mm的胸腔闭式引流管,使冲洗、引流更有效;②16号导尿管将气囊剪破成为注药通道,导尿管为冲洗通道,注药与冲洗通道分开为可控操作打好基础;③两管套接使得植入物在1个通道内完成,减少了由于植入物逆行感染的概率;④导尿管头端较胸腔闭式引流管头端长4～6 cm可以充分建立冲洗回路,导尿管距后端分叉2 cm处经胸腔闭式引流管穿孔紧密套接于其内。术中每例手术冲洗液总量不小于8 000 mL,术后冲洗时间充分(至冲洗液细菌培养无细菌生长),注药、冲洗、引流可以据情况分期进行。上述病例中冲洗时间7～21 d。适时拔管为防止逆行感染,拔管以冲洗液细菌培养显示无细菌生长、血沉及CPR呈下降趋势并基本正常,血常规基本正常为依据。均于术前、术后根据药敏试验2、3联应用抗生素。术后1～4年随访在保留假体的治疗效果方面要比资料[15-18]显示 3年治愈率 86%有所提高。“一期清创置入三腔管冲洗、引流、注药”治疗人工髋关节置换术后感染效果满意。

[1]张德刚,于腾波.人工关节置换术后假体感染的诊断和治疗研究进展[J].青岛大学医学院学报,2010,46(1):92.

[2]张作华.人工髋关节转换术15例围术期护理及康复指导[J].齐鲁护理杂志,2010,32(18):89.

[3]Grimer R J,Abudu A.Infection after total hip arthroplasty[J].J Bone Joint Surg.Br,2005,87(4):588.

[4]Tsukayama D T,Goldberg V M,Kyle R.Diagnosis and management of infection after to tal knee arthrop lasty[J].J Bone Joint Surg(Am),2003,85(11):575.

[5]郑稼.置管冲洗在关节假体早期感染中的应用[J].河南医学研究,2008,32(1):36.

[6]Kaltsas D S.Infection after total hip arthroplasty[J].Ann R Coll Surg Engl,2004,86(4):267.

[7]张雪莲.18例双侧髋关节置换围术期护理[J].实用临床医药杂志,2007,3(1):91.

[8]聂明军.人工髋关节置换术后并发症及其防范[J].中外医学研究,2012,10(1):17.

[9]刘茜.人工髋关节置换术的围术期护理[J].护理实践与研究,2009,6(20):77.

[10]徐晓莲.髋关节置换术后下肢静脉血栓形成的危险因素及护理干预[J].实用临床医药杂志,2012,16(18):85.

[11]李如先,张琴,刘丽.早期康复护理对全髋关节置换术患者日常生活活动能力的影响[J].实用临床医药杂志,2012,16(16):101.

[12]周波,王强.Hardinge小切口全髋关节置换术的临床应用研究[J].实用临床医药杂志,2012,16(23):86.

[13]黄云波,黄科,梁仁致,等.人工股骨头置换与全髋关节置换术治疗老年人股骨颈骨折的疗效比较[J].海南医学院学报,2011,17(4):527.

[14]覃辉,吴良绍,黄兆刚,等.全髋关节置换术在股骨头缺血坏死中的治疗作用[J].海南医学院学报,2011,17(6):794.

[15]罗俊青.60例人工髋关节置换术的护理观察与分析[J].吉林医学,2012,33(9):1971.

[16]焦延军,王永霞,曹亚军.人工髋关节置换术常见并发症及防范对策[J].中国社区医师:医学专业,2010,8(27):105.

[17]曾焱,李晓声.人工髋关节置换术后并发症及其处理[J].中国现代医药杂志,2009,11(2):133.

[18]孙伟,蔡郑东.外侧入路全髋关节置换手术后的并发症与分析[J].中华关节外科杂志:电子版,2009,2(5):60.