弹簧圈栓塞治疗破裂前循环动脉瘤的疗效评价

刘科峰,王有刚,王健,龚坚,吴智远,黄 武

(南京医科大学附属常州市第二人民医院,江苏常州,213000)

颅内动脉瘤是由于局部血管异常改变而产生的脑血管瘤样突起,动脉瘤一旦破裂,可造成患者重残或死亡。传统的治疗方法如开颅动脉瘤夹闭术创伤较大,而血管内介入治疗动脉瘤具有安全、微创等优势,已广泛应用于临床。本院2011年1月—2012年6月采用血管内介入治疗颅内破裂动脉瘤患者,以弹簧圈栓塞动脉瘤为主,结合支架辅助弹簧圈栓塞动脉瘤,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取经血管内介入治疗破裂前循环动脉瘤患者20例,其中男9例,平均年龄 44.7岁;女11例,平均年龄 55.3岁;前交通动脉瘤 10例,颈内动脉—后交通动脉瘤9例,脉络膜前动脉动脉瘤1例;微型动脉瘤(≤2 mm)3例,小型(2～5 mm)12例,中型(6～10 mm)5例;宽颈动脉瘤(瘤颈≥4 mm或瘤颈与瘤体比≥1/2)4例。术前Hunt-Hess分级,Ⅱ级16例,Ⅲ级3例,Ⅳ级1例。急诊头颅CT提示蛛网膜下腔出血,常伴有脑室积血和轻度脑积水,术前行头颅CTA明确颅内动脉瘤者3例,DSA明确颅内动脉瘤者17例

1.2 方法

破裂出血的动脉瘤患者,经头颅CTA或DSA明确诊断,根据动脉瘤的大小、形状、瘤颈、动脉瘤和载瘤动脉关系、血管条件,做好术前风险评估,制定治疗策略。本组20例患者均在出血后4 d内行急诊手术。手术均在全麻下安全实施,术中静脉持续滴注尼莫地平,导引导管内高压灌注配有法舒地尔的生理盐水。采用Seldinger法穿刺股动脉置入6F血管鞘,全身肝素化,ENVOY导引导管在导丝导引下至颈内动脉岩段水平,选择最佳工作角度。根据动脉瘤和载瘤动脉的角度关系和载瘤动脉的走向,微导管(echelon-10,EV3公司)头端蒸汽塑形40 s,可以塑成“J”型、“双弯”或“S”型 ,在微导丝(X-Pedion 10 EV3公司,或Traxcess 14 Microvention公司)导引下超选入动脉瘤瘤体的近1/3～1/2处。选用电解脱和水解脱两种弹簧圈栓塞动脉瘤。根据动脉瘤的直径,第1枚选择3D弹簧圈成篮,其余弹簧圈由大到小逐一置入直至致密填塞。即刻行脑血管造影,动脉瘤不显影或造影剂瘤内滞留为栓塞终止点。

在血管“重塑型技术”[1]理念的指导下,采用支架半释放技术[2]治疗宽颈动脉瘤。先置入支架导管和支架(Enterprise强生公司,Solitaire AB EV3公司)备用,微导管超选动脉瘤后,先填入1枚或数枚弹簧圈,缓慢释放部分支架,然后逐渐填塞弹簧圈及逐步释放支架,直至弹簧圈致密填塞瘤颈后完全释放支架。本组中应用单纯弹簧圈栓塞者16例,支架辅助弹簧圈栓塞者4例。

1.3 围术期处理

破裂的宽颈动脉瘤拟支架置入者,术前给予300 mg氯吡格雷和300 mg阿司匹林口服或塞肛。术后给予低分子肝素钙抗凝3 d,另外口服氯吡格雷75 mg/d,持续1个月;阿司匹林0.1～0.3 mg/d,长期服用。术后根据蛛网膜下腔出血量,采用腰穿或腰大池持续引流术廓清脑脊液。脑室铸型急性脑积水者,应在尽快完成动脉瘤栓塞治疗后行脑室外引流术。

2 结 果

20例动脉瘤患者均成功完成血管内栓塞治疗,其中16例窄颈动脉瘤者给予可解脱弹簧圈栓塞,4例宽颈动脉瘤者给予支架辅助弹簧圈技术栓塞。术后改良Raymond分级[3],即术后即刻造影结果显示,完全栓塞(1级)19例,瘤颈残留(2级)1例,部分栓塞(3级)0例。无出血、血栓、脑积水和颅内感染等并发症发生。16例动脉瘤随访3～12个月,其中采用DSA 10例,MRA 6例。无动脉瘤复发患者。改良Rankin评分(MRS)评价患者预后,0分10例,1分9例,2分1例。

3 讨 论

目前诊断颅内动脉瘤的方法主要是头颅CTA和DSA。CTA具有无创、迅速、便捷和经济等优点,且具有较高的特异性和灵敏度。DSA仍然是目前诊断颅内动脉瘤的金标准,DSA具有分辨率、敏感性高的特点,对于<2 mm的微小动脉CTA的阳性检出率低,而3D-DSA提高动脉瘤的检出率[4]。作者认为可采用CTA快速筛选出血动脉瘤,而阴性结果必须行DSA排除假阴性,3D-DSA可以提高动脉瘤的检出率。

动脉瘤栓塞成功的首个关键点是工作角度的正确选择。工作角度用于显示动脉瘤瘤颈和载瘤动脉的关系,测量动脉瘤直径和瘤颈宽度,帮助制定栓塞策略,判断填塞过程中弹簧圈是否突入载瘤动脉。瘤颈栓塞的程度与动脉瘤复发呈负相关性,致密填塞动脉瘤颈是减少动脉瘤复发的关键。作者认为在3D血管重建后,选择动脉瘤瘤颈在载瘤动脉的切线位,不要把载瘤动脉起始部当作是动脉瘤颈的一部分,特别是宽颈动脉瘤有时判断较困难。误栓载瘤动脉起始部,如后交通动脉瘤和脉络膜动脉起始部,可能导致动脉狭窄或闭塞的不良后果[5-9]。其次要考虑DSA机臂是否能到达这一角度,有时需要多角度尝试。

根据动脉和载瘤动脉的关系塑形微导管头端,其目的是使微导管头端便于超选,头端位置稳定,填塞时头端上下轻微摆动可减少微导管张力。后交通动脉或脉络膜前动脉等侧壁型动脉瘤可塑形成单弯、双弯或复杂型;前交通指向上方的动脉瘤塑成S型。动脉瘤瘤颈开口正对A1的前交通动脉瘤,几乎不必塑形。蒸汽塑形时,首先塑成需要的形状,再增加塑形弯度,高温定形,拔出塑形针后方可达到满意形状;也可直接选择预成形的微导管(45度,90度和J型),长时间使用头端不易变形,更加稳定。

侧壁形动脉瘤(如后交通动脉瘤和脉络膜动脉瘤),作者采用“逆行法”超选,塑形的微导管在微导丝导引下越过动脉瘤颈,回撤微导丝入微导管内,缓慢回撤微导管,微导管头端自行弹入动脉瘤内。该方法的优点是操作简单、安全,减少微导丝和微导管对动脉瘤壁的“冲击”影响,减少动脉瘤术中破裂风险。对于瘤颈口小,动脉瘤和载瘤动脉成角大的,采用上述方法超选困难的,需要微导丝导引微导管超选。

弹簧圈的选择是动脉瘤成功栓塞的另一关键点。第1枚尽量选择3D圈用于成篮,圈的直径等于或略大于瘤囊的直径,且长度尽量长些,微导管的头端此时撤至瘤颈口,弹簧圈盘曲呈球形,有利于瘤体“重塑形”,改善瘤-颈比,还可以防止弹簧圈突入载瘤动脉;另外成篮时需要有意识地增加瘤颈口处的袢,为最后致密填塞瘤颈做好准备。对于微小型动脉瘤也可以直接选择二维弹簧圈填塞,也能达到致密填塞的效果。本研究中有1例直径2 mm微小动脉瘤患者,微导管到位后,选择1枚2 mm×2 cm和1枚1.5 cm×2 cm的二维弹簧圈成功栓塞动脉瘤。收尾圈选择短小的弹簧圈,尽量致密填塞瘤颈,特别是瘤颈的流入道,以此改变动脉瘤的血流动力学,促进瘤内血栓形成,减少动脉瘤复发。

本研究术后 3、6、12月行常规随访,行 DSA或MRA检查评估疗效,近期疗效满意,远期疗效有待进一步随访。本组资料动脉瘤未有复发,可能与动脉瘤体积均较小,病例数较少有关。动脉瘤的复发率低,源于致密栓塞率高,这一良好的结果得益于理念的更新,材料的改进和技术的进步[5-10]。弹簧圈栓塞治疗前循环动脉瘤是一种安全、有效的方法,而提高动脉瘤的致密栓塞率是防止复发的关键因素。

[1]Moret J,Cognard C,Weill A,et al.Reconstruction technic in the treatment of wide-neck intracranial aneurysms.Longterm angiographic and clinical results.Apropos of 56 cases[J].J Neuroradiol,1997,24(1):30.

[2]杨鹏飞,刘建民,洪波,等.支架半释放技术辅助栓塞颅内复杂动脉瘤[J].介入放射学杂志,2009,18(10):723.

[3]Roy D,Milot G,Raymond J.Endovascular treatment of unruptured aneurysms[J].Stroke,2001,32(9):1998.

[4]Gupta V,Chugh M,Jha A N,et al.Coil embolization of very small(2 mm or smaller)berry aneurysms:feasibility and technical issues[J].AJNR Am J Neuroradiol,2009,30(2):308.

[5]李国英,裴树俊.颅内动脉瘤夹闭术后持续颅内压监测的应用及护理[J].海南医学院学报,2011,17(8):1146.

[6]吴华琼,陈玉华.冠状动脉瘤样扩张并急性心肌梗死1例[J].华南国防医学杂志,2010,24(6):509.

[7]张本,张卫达,王晓武,等.DebakeyⅡ型夹层动脉瘤合并弓降部真性动脉瘤的手术治疗[J].南方医科大学学报,2011,31(11):1954.

[8]王君,李宝民,李生,等.瘤腔内栓塞结合血管壁内支架重建治疗颅内假性动脉瘤[J].南方医科大学学报,2011,31(5):836.

[9]陈雯婷,陈晔明,陈仲清.创伤性主动脉弓假性动脉瘤致阵发性呼吸困难1例[J].南方医科大学学报,2010,30(4):928.

[10]Akiba Y,Murayama Y,Vinuela F,et al.Balloon-assisted Guglielmi detachable coiling of wide-necked aneurysms:Part I-experimental evaluation[J].Neurosurgery,1999,45(3):519.

[11]Lefkowitz M A,Gobin Y P,Akiba Y,et al.Ballonn-assisted Guglielmi detachable coiling of wide-necked aneurysma:Part II-clinical results[J].Neurosurgery,1999,45(3):531.

[12]Lavine S D,Larsen D W,Giannotta S L,et al.Parent vessel Guglielmi detachable coil herniation during wide-necked aneurysm embolization:treatment with intracranial stent placement:two technical case reports[J].Neurosurgery,2000,46(4):1013.

[13]Bax ter B W,Rosso D,Lownie S P.Double microcatheter technique for detachable coil treatment of large,wide-necked intracranial aneurysms[J].AJNR Am J Neuroradiol,1998,19(6):1176.

[14]Molyneux AJ,Cekirge S,Saatci I,et al.Cerebral Aneurysm Multicenter European Onyx(CAM EO)trial:Resultsof a prospective observational study in 20 European centers[J].AJNR Am J Neuroradiol,2004,25(1):39.

[15]Kulcsar Z,Ernemann U,Wetzel S G,et al.High-profile flow diverter(silk)implantation in the basilar artery:efficacy in the treatment of aneurysms and the role of the perforators[J].Stroke,2010,41(8):1690.