中西药合用治疗胎盘植入疗效分析

许 娟，骆秀翠

（江苏省连云港市妇幼保健院生殖医学中心，江苏 连云港222006）

胎盘植入是指胎盘绒毛直接侵入子宫肌层内，导致胎盘不能自行剥离娩出，或只能部分剥离，而致产后出血、子宫穿孔和继发感染，甚至威胁产妇生命的疾病，发病急而凶险，相关死亡率为6%～7%［1-3］。我们用中药、甲氨蝶呤（MTX）、米非司酮三联保守治疗胎盘植入获得良好效果，报道如下。

1 临床资料

共6例，均为我院于2010年10月至2013年6月收治患者。年龄27～35岁，孕周27～37周，初产妇4例、经产妇2例，无人工流产史4例、有人工流产史2例，剖宫产2例、纵膈子宫1例，胎盘植入面积最小60mm×45mm、最大113mm×84mm，部分性胎盘植入3例、完全性胎盘植入3例。治疗前均行绒毛膜促性腺激（β-HCG）定量测定，B超测量植入胎盘的面积和周围血流信号。

诊断标准：产时或术中发现胎盘不能自行剥离、徒手剥离时发现胎盘部分或全部与子宫壁粘连难以分离，病理检查确诊。

适应症为适用于生命体征稳定、阴道流血少且肝肾功能正常者。

2 治疗方法

给予抗感染、缩宫等对症处理，同时B超引导下行子宫肌层穿刺胎盘部位注射MTX50mg，口服米非司酮50mg，1日2次。另用化癥汤（天花粉20g，当归10g，川芎10g，桃仁10g，炮姜10g，赤芍10g，蒲黄10g，五灵脂10g，益母草20g，丝瓜络10g，路路通10g，泽兰10g），水煎服，每日1剂，1日3次，直至胎盘排出。

3 观察方法

阴道流血和子宫复旧情况，每周行B超、血β-HCG定量检查1次，阴道排出组织送病理检查，每周检查血常规、肝肾功能各1次。

4 治疗结果

6例治疗均获成功，治疗成功率100%。胎盘及部分机化组织完整排出，阴道流血停止，子宫复旧好，血β-HCG定量正常，B超检查子宫无异常回声，基底血流信号消失。治疗时间2周以内1例，2～4周1例，4～8周1例，8～12周3例（均为完全性胎盘植入）。血常规、肝肾功能复查均正常，无明显不良反应。

5 讨 论

近年来随着人工流产、引产及剖宫产率升高，胎盘植入的发生率呈上升趋势。胎盘植入根据绒毛植入的深浅分为：①侵入性胎盘：胎盘绒毛侵入子宫肌层浅层，其间无蜕膜组织相隔；②植入性胎盘：胎盘绒毛侵入子宫肌层深层；③穿透性胎盘：胎盘绒毛穿透子宫肌层达浆膜层，有时甚至穿透浆膜至腹腔。

发生胎盘植入的原因是滋养叶细胞穿透力过强或子宫内膜缺如、受损或发育不良，使底蜕膜部分性或完全性缺失，为获得足够的血供，胎盘组织从底蜕膜发育不全处深入肌层，甚至达到浆膜下导致子宫穿孔内出血［4］。

胎盘植入治疗目前主要有手术治疗与药物保守治疗。对于胎盘植入面积小、深度较浅的患者，传统的保守性手术治疗有残余灶刮匙搔刮、剪除术，宫腔填塞纱条止血等方法，但极易增加产后出血及子宫穿孔机率，宫腔纱条填塞易引起产褥感染，取出纱条时有再次出血的可能。当胎盘植入合并产后出血出现血流动力学失代偿时，在抗休克的同时手术治疗主要为子宫切除术，手术治疗能迅速止血，但会使患者永久丧失了生育能力。近年来也有报道子宫动脉或髂内动脉结扎，妇产科介入治疗等保守性手术控制产后大出血，其不良反应与并发症主要为一般实质性脏器栓塞所引起的栓塞后综合征，包括下腹痛、发热、恶心呕吐，子宫坏死、胎盘再吸收失败、瘘道形成、邻近器官损伤、急性肺水肿、急性肾衰竭、深静脉血栓或肺栓塞甚或死亡等。介入治疗手术时X线照射与栓塞缺血对卵巢子宫的影响是否导致卵巢功能下降，影响月经周期及生育功能等有待商榷［4，5］。

MTX为抗代谢类化疗药，干扰脱氧核糖核酸的生物合成，使滋养细胞变性坏死及脱落排出，在B超引导下子宫肌层胎盘部位直接注射可使局部药物浓度保持较高水平而减少其它脏器功能损害。米非司酮为抗孕酮类药物，是孕激素拮抗剂，既作用于蜕膜又作用于绒毛，使底蜕膜失去孕激素的支持而变性坏死，还可直接改变间质细胞的形态和细胞器的空间排列位置，并使血管扩张、出血，绒毛间隙血流受阻，血栓形成导致绒毛变性坏死，引起子宫收缩，并提高妊娠子宫对前列腺素的敏感性，同时有软化宫颈的作用［6，7］。

胎盘植入属中医 “胞衣不下”、“癥瘕”、“血证”范畴。胎盘植入子宫肌层，致血络阻滞不通，血行不循常道，瘀块内阻。治以养血活血，化瘀消癥为主。化癥汤方中天花粉蛋白可迅速引起滋养细胞变性、坏死，使坏死细胞的崩解碎片充斥于绒毛间隙，导致血液循环障碍，加速绒毛组织坏死，同时导致内源性前列腺素释放，加强子宫收缩。当归能补血活血、化瘀生新，调整子宫功能状态。川芎为血中之气药，气行则血行。益母草含益母草碱，其作用类似麦角新碱，对子宫有兴奋作用和增强机体细胞免疫功能，能显著增强子宫肌肉的收缩力和紧张性，有利于坏死胎盘组织及瘀血的排出。蒲黄、五灵脂散瘀结而治气血凝滞之痛。桃仁破血行瘀。赤芍除血痹破坚积。炮姜温经散寒，止痛止血，缓解盆腔疼痛。丝瓜络、路路通通行十二经，和血脉。泽兰专入血分而行瘀排脓消肿。诸药合用，可促进子宫积血消散吸收，缩短胎盘排出与血β-HCG下降时间，使胞衣坏死、脱落自然排出体外。

中药、MTX、米非司酮联合应用可更快、更有效地发挥作用，使非手术治疗成功率明显提高，保留子宫而不影响女性生殖内分泌功能，但治疗后仍有大出血者应当立即切除子宫保证生命安全。

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［4］乌兰，徐文健，张翔，等.介入结合中药治疗胎盘植入12例［J］.江苏中医药，2010，42（9）：32-33.

［5］张慧萍，樊尚荣.胎盘植入的诊断和处理［J］.中国妇幼卫生杂志，2012，3（4）：219-223.

［6］陈晓红，郭金莲.结晶天花粉蛋白保守治疗胎盘植入22例临床分析［J］.临床合理用药，2011，4（9）：65-66.

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