系统性康复护理干预对脑卒中吞咽功能障碍的影响

陈敏妤

（江苏省常州市武进中医医院长虹分院康复科，江苏 常州213000）

吞咽障碍是脑卒中患者最常见的并发症之一，脑卒中急性期的发生率可达到64%［1］，而吞咽障碍导致的误吸率可达22.22%［2］。目前脑卒中后并发吞咽障碍尚无特效药物治疗，主要采取康复训练等手段干预为主。我们对40例患者采取全面护理评估及系统性康复护理干预，并取得良好效果，现报道如下。

1 临床资料

共40例，均为2012年7月至2013年5月我科收治的脑卒中并发吞咽功能障碍患者。男23例、女17例；年龄57～80岁。随机分成两组各20例。观察组脑出血7例，脑梗死13例；左侧偏瘫9例，右侧11例。对照组脑出血9例，脑梗死11例；左侧偏瘫10例，右侧偏瘫10例。两组程度、性别、年龄吞咽障碍等一般资料比较无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。

2 护理方法

2.1 观察组：用系统性康复护理。

护理评估：入院后第2天进行吞咽功能的评估，首先观察与评估患者进餐前的状态，包括进食体位、进食习惯、呼吸运动、自理能力等。其次让患者张开口腔发“啊”音，做伸舌、吞咽动作等评估口腔内部肌肉情况，并进行床边吞咽评估（冰水实验法）［3］，观察吞咽动作是否延迟，喉部有无提升动作及是否协调。观察试验过程中有无咳嗽反射，吞咽后有无声音异常及不适感，有无误吸等不良反应。

心理护理：患者由于脑血管意外后造成皮质功能紊乱，情绪不受高级神经系统控制，且患有不同程度的肢体偏瘫、失语等障碍，容易造成情绪失控产生心理障碍，情绪难以控制，导致精神颓废。因此，护理人员要加强与患者沟通，陪患者聊天，以亲切的语言、和蔼的态度稳定患者情绪。让患者以更好的状态配合治疗。

吞咽功能训练：①基础训练：教导患者进行简单的发声练习，从“啊、你、我”等单字开始练习。每天加以练习有助于训练声门的闭锁功能，软腭的肌力也能得到一定的强化。②吞咽技巧指导：a.门德尔松手法训练［4］：先让患者把手指放在训练者的甲状软骨的上缘，感知训练者吞咽时喉结的运动。然后让患者将自己的手指置于甲状软骨上，作吞咽动作20次左右，每日3次。b.空吞咽及交互吞咽［5］：在进食前20min运用冷刺激法将棉签沾冰水，刺激前腭弓、咽部，引发吞咽动作，每日3次，每次10min，可以强化的吞咽反射。患者进食吞咽以后，嘱反复做几次空吞咽动作，让食物全部咽下，或饮用1～2mL水，去除咽部残留食物，防止误吸。对于隐窝部残留的食物可采用侧方吞咽法［6］，即使患者左右侧方转头进行吞咽。③肌肉运动训练：包括颊肌、喉部内收肌、舌肌、咀嚼肌的训练。a、颊肌、喉部内收肌运动：嘱患者闭口鼓气、鼓腮，再缩唇将气体缓缓的呼出。b、舌肌运动：能够进行主动运动的患者将舌伸出，向上、下、左、右各个方向运动。只能进行被动运动的患者，须用湿纱布裹住患者的舌头进行各个方向运动，上抬、卷曲、顶上腭，条件允许时用压舌板进行抗阻训练。c、咀嚼肌运动：叩击上下牙齿、并进行咀嚼运动或磨牙运动。④进食训练：对患者及家属做好饮食指导工作，突出其饮食的重要性并告知其注意事项。强化进食、咀嚼、吞咽等一系列动作的意念运动训练［7］。选择以糊状或胶胨状为主的食物，以利于患者下咽及不在咽部残留食物。并用薄而小的勺子从健侧喂食，从3～4mL开始，然后酌情增加，进食后嘱患者空吞咽及交互吞咽。进食训练后，做好口腔护理，保持口腔清洁。

针灸治疗：咽喉部循行的经络有任脉、足太阴脾经、足厥阴肝经、足少阴肾经、手少阴心经、手阳明大肠经。通过针刺经络穴位，可以祛痰、祛瘀，疏通经络。取颈部风池、翳风等腧穴以改善脑部血流供应，咽部选取廉泉、金津、玉液等腧穴，通过针刺能刺激舌咽、迷走神经，使兴奋上传至上运动神经元，恢复大脑皮质的调节作用［8］。

2.2 对照组：用常规护理。

3 疗效标准

吞咽障碍功能评价：采用洼田氏饮水实验分级作为判定标准［9］。患者喝下30mL温开水，观察所需时间和呛咳情况。I级为能顺利地1次将水饮下，Ⅱ级为分2次以上能不呛咳咽下，Ⅲ级为能1次咽下但有呛咳，Ⅳ级为分2次以上咽下但有呛咳，V级为频繁呛咳、不能全部咽下。

康复疗效判断标准：参照藤岛一郎吞咽能力评价标准［10］。痊愈：吞咽能力大于等于9分。明显好转：吞咽能力提高6～8分。好转：吞咽能力提高3～5分。无效：吞咽能力1～2分。

统计学方法：用SPASS15.O统计软件进行数据处理，计数资料的比较采用χ2检验，计量资料的比较采用t检验，组间等级资料比较采用秩和检验。

4 结 果

两组30天后洼田氏饮水实验比较见表1。

表1 两组饮水实验比较 例

两组吞咽能力比较见表2。

表2 两组吞咽能力比较 例（%）

5 讨 论

脑卒中吞咽障碍是由于延髓麻痹或双侧皮质脑干束损害引起的假性球麻痹［11］。研究表明，脑卒中后大脑皮质功能有很强的可逆性和可塑性，外部干预能影响脑皮质发生组织重塑过程。系统性康复护理干预可刺激病变的皮质，促进其可塑性［12］。在治疗过程中首先应通过正确的评估制定个性化方案，在方案实施的过程中重点强化对患者吞咽功能的干预。通过对咽部感觉神经纤维的冷刺激，提高咽部的敏感度。有研究表明，通过刺激末梢神经系统，对改善吞咽次数减少、吞咽反射延迟有较好的疗效［13］。肌力运动训练可以提高吞咽肌力及反射的灵活性，改善吞咽动作的协调性。在干预过程中，通过意念运动训练，可强化吞咽反射。研究显示，脑卒中后吞咽障碍患者早期系统的康复护理干预，对促进早日康复具有重要意义。

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