呼吸内科抗菌药物治疗的药学监护

2013-04-07 12:06黄艳飞
实用药物与临床 2013年2期
关键词:拉宁克林甲硝唑

黄艳飞

抗菌药物在呼吸内科的应用较为普遍。我院临床药师在呼吸内科对5 例患者进行重点不同的药学监护,与临床医生沟通,参与临床抗感染治疗,协商制订个体化治疗方案;对患者进行用药教育,提供药学服务。

1 促进抗菌药物合理使用

例1:患者,男,40 岁,入院诊断为左侧脓胸、肺炎。最高体温39.8 ℃,WBC 25.44 × 109/L。抗感染治疗经验性使用注射用替考拉宁(0.4 g,1次/d)联合头孢孟多酯钠(2 g,2 次/d)静脉滴注。细菌培养结果提示:耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。抗感染治疗7 d,患者胸痛症状有所改善,但仍有持续发热,最高体温38.8 ℃。

替考拉宁临床主要用于重症革兰阳性菌感染,联合头孢孟多抗感染主要针对革兰阳性菌,疗效欠佳。临床药师考虑厌氧菌感染在脓胸中很普遍,建议抗生素的选择应包括治疗厌氧菌的药物。由于患者曾于院外使用哌拉西林/舒巴坦+左氧氟沙星抗感染治疗,考虑球菌与厌氧菌混合感染的可能性大。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌应首选糖肽类。临床药师建议抗感染方案改为替考拉宁(0.4 g,1 次/d)+克林霉素(0.9 g,2 次/d)静脉滴注,可覆盖脓胸常见致病菌:金葡菌、链球菌、厌氧菌,根据细菌培养及药敏结果应停用头孢孟多。医生采纳临床药师建议,按此抗感染方案治疗3 d后,患者体温正常,15 d 后患者胸腔积液消失,仅遗留一定程度胸膜增厚,无发热,血WBC 降至正常范围,予出院。

2 抗菌药物在肾功能减退患者的应用及监测

对于肾功能减退的感染患者,给予抗菌药物治疗时,主要经肾排泄的抗菌药物及其代谢产物可在体内积聚,产生毒性反应。因此,可按照肾功能减退程度[以内生肌酐清除率(Ccr)为准]减量给药,治疗中需严密监测患者肾功能[1]。肾功能减退时,根据患者情况调整给药方案,是抗菌治疗安全、有效的重要措施。

例2:患者,男,58 岁,入院诊断为慢性脓毒血症、继发性支气管扩张并感染。体温39.1 ℃,WBC 26 ×109/L,予头孢哌酮/舒巴坦、加替沙星、克林霉素、硫酸依替米星、左氧氟沙星抗感染治疗,患者症状无明显改善,仍持续高热。血液细菌培养结果为凝固酶阴性葡萄球菌(MRSA),药敏试验结果仅对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺敏感,其余均耐药。治疗7 d 后,患者肾功能:尿素氮(BUN)8.89 mmol/L,肌酐(Cr)137 μmol/L,Ccr 26.384 mL/min,尿酸(UA)523 μmol/L,提示患者肾功能减退。根据药敏结果分析选择药物:万古霉素具有一定的肾毒性,肾功能减退者避免使用;利奈唑胺无需调整剂量,但其易致血小板减少,因患者有血小板减少症状,不宜选用;替考拉宁对大多数金葡菌和表皮葡萄球菌的体外抗菌作用与万古霉素相似,而对其他凝固酶阴性葡萄球菌(尤其是溶血性葡萄球菌)的抗菌作用较万古霉素差,约1/3 的菌株对本品耐药[2],考虑到患者肾功能状况,且万古霉素的不良反应较替考拉宁多[2],宜选用替考拉宁。根据替考拉宁说明书,在肾功能减退时,可根据Ccr 调整抗菌药的剂量及给药时间,也可按下列公式计算:Ccr = (140 - 年龄)× 标准体重(kg)/72 × 血肌酐值(mg/dL =26.384 mL/min。予替考拉宁0.2 g,每48 h 1 次,静滴3 d,体温38.5 ℃、WBC 18 ×109/L,复查Cr 269 μmol/L,Ccr 20.556 mL/min。3 d 后调整替考拉宁剂量为0.2 g,2 周1 次静滴。肾功能损害应加强护肾支持治疗,予碳酸氢钠片中和血尿酸;谷胱甘肽提供甘氨酸,减轻肾脏损害;肾福康胶囊减轻肾小球的病变。3 d 后复查Cr 116 μmol/L,Ccr 50.395 mL/min,再调整替考拉宁剂量为0.2 g,每48 h 1 次静滴。经过监测患者肾功能,调整替考拉宁的给药方案,使用替考拉宁治疗14 d,复查Cr 112 μmol/L,Ccr 52.47 mL/min,患者治愈出院。

3 解决药物相互作用存在的问题

例3:患者,女,51 岁,诊断:①支气管哮喘慢性持续期;②下呼吸道感染。予头孢米诺钠+依诺沙星抗感染,氨茶碱注射液250 mg,2 次/d 静滴,平喘治疗。查房时患者诉用药后出现双手颤抖,口干,心慌,心率增快。分析原因:联用依诺沙星导致茶碱血药浓度升高,进而引起茶碱中毒[3],临床药师考虑氨茶碱中毒可能性大。依诺沙星可使氨茶碱的清除率降低,血药浓度增高近2 倍,易出现茶碱类中毒症状,临床药师建议将氨茶碱注射液用量改为氨茶碱注射液250 mg,1 次/d 静滴。患者未再出现茶碱类中毒症状。

4 注重观察药物毒性反应

例4:患者,男,82 岁,诊断:①慢性阻塞性肺疾病急性加重期;②肺炎。先后予克林霉素磷酸酯、头孢米诺、环丙沙星、亚胺培南/西司他丁钠抗感染治疗,疗效欠佳。医生考虑致病菌为嗜麦芽窄食单胞菌感染的可能性大,换用头孢哌酮舒巴坦+左氧氟沙星+米诺环素三药联合抗感染治疗5 d 后,AST 215 U/L,ALT 300 U/L,提示有药物性肝损害。临床药师建议停用米诺环素。有报道[4],头孢哌酮舒巴坦、左氧氟沙星对嗜麦芽窄食单胞菌均有抗菌活性,停用米诺环素不影响疗效,三药联用没有协同作用,只会增加药物的不良反应。米诺环素为半合成四环素类广谱抗生素,具有高效和长效性,不良反应包括肝损害,偶见恶心、呕吐、黄疸、脂肪肝、血清氨基转移酶升高、呕血和便血等,严重者可昏迷而死亡。医生停用米诺环素,予还原型谷胱甘肽护肝治疗,第4 天复查AST 91 U/L、ALT 64 U/L,明显好转。

5 对患者进行用药教育

用药教育是临床药师的工作之一,直接为患者提供用药指导,提高患者对药物治疗的依从性。

例5:患者,男,75 岁,因慢性阻塞性肺疾病急性加重期、支气管扩张症住院。先后予头孢哌酮钠/舒巴坦钠+左氧氟沙星、哌拉西林/他唑巴坦+克林霉素、克林霉素。第5 天出现发热、腹泻,日腹泻十余次,为水样便伴有粘液,考虑克林霉素引起菌群失调,抗生素相关性腹泻(伪膜性肠炎)。克林霉素最严重的不良反应为伪膜性肠炎[5],主要由肠道菌群紊乱所致,针对其预防和治疗,积极推荐使用双歧杆菌、乳杆菌、粪链球菌、酪酸梭菌、芽孢杆菌和布拉酵母菌等药物[6]。立即停用克林霉素,给予支持疗法,予甲硝唑片、双歧杆菌三联活菌片口服。临床药师对患者进行药学教育:①告知患者两种药物的作用,甲硝唑口服可用于艰难梭菌所致的伪膜性肠炎。伪膜性肠炎大多发生在应用广谱抗生素之后,双歧杆菌三联活菌主要是补充肠道正常细菌,纠正肠道菌群失调。但两种药物不能同时服用,甲硝唑对微生态活菌制剂产生影响,中间间隔3 h,以避开甲硝唑的浓度高峰。②药物的服用方法:甲硝唑口服2 片(0.5 g)/次,3 次/d。双歧杆菌乳酸杆菌三联活菌片口服2片/次,3 次/d,餐后服用,且与甲硝唑间隔3 h。③告知患者甲硝唑的不良反应,常见胃肠道反应,如恶心、呕吐、腹部不适、口腔金属味。患者用药3 d后,症状改善。

临床药师通过对患者进行药学监护,强化了沟通能力,提高了业务能力。临床药师只有不断更新自己的专业知识和临床知识,才能适应临床发展的需求,其有效途径是掌握本专业临床最新指南,对其中所涉及的药物进行详细分析、比较,做到在指南的框架下个体化给药[7],这样在解决临床用药疑难问题中才能发挥有效作用,促进正确合理应用抗菌药物。

[1] 国家药典委员会.中华人民共和国药典临床用药须知. 化学药和生物制品卷[S].北京:人民卫生出版社,2005:12.

[2] 李敏,张健.替考拉宁在革兰阳性菌所致肺炎中的研究进展[J].医学研究,2007,36(5):117-118.

[3] 杜贯涛,陈桂林.复方甲氧那明胶囊与依诺沙星联用患者出现茶碱轻度中毒[J].药物不良反应杂志,2009,11(3):197.

[4] 蒋国华,徐非凡,汤晓凤. 嗜麦芽窄食单胞菌下呼吸道感染30 例临床分析[J].安徽医药,2010,14(6):687-688.

[5] 高明.我院29 例克林霉素致不良反应报告分析[J]. 西北药学杂志,2009,8 (2):153.

[6] 中华预防医学会微生态学分会儿科学组.微生态制剂儿科应用专家共识[J].中国实用儿科杂志,2011,26(1):21-25.

[7] 王玉生,王立军,田成龙.28 例头孢曲松钠致结石性胆囊炎诊治体会[J].山东医药,2008,48(29):88.

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