胃癌患者营养风险评估及治疗研究进展

赵艳芳综述 沈丽达审校

1 胃癌营养风险的流行病学

据学者报道[1,2]在恶性肿瘤中胃癌发病率居第4位，死亡率居第2位。研究报道胃癌住院患者营养不良的发生率为15%～55%[3,4]。患者在住院期间接受手术或围手术期放射、化学疗法等治疗后，饮食摄入减少、分解代谢增加,营养加剧，严重影响了抗癌治疗的疗效及耐受性。有研究显示，营养不良的胃肠癌患者在实施术前和术后营养支持后，术后并发症及非感染并发症发生率低于未施行营养支持组[5]。围手术期营养支持可以维护脏器、组织和免疫功能并促进机体康复和修复。

早在1932年，Warren等[6]就发现恶性肿瘤患者主要致死原因是营养不良；肿瘤恶病液质可导致患者内脏和躯体蛋白质消耗，损害机体组织结构和器官功能，而较弱机体免疫力会增加宿主易感性。营养不良时机体能量储备不足，免疫功能下降。胃癌患者营养不良可增加手术危险性、手术后并发症发生率，延长住院时间，明显增加医疗费用。经大组肿瘤病例分析，发现营养状况良好的肿瘤患者的生存率明显优于营养不良患者，伴有营养不良和免疫功能减退时，术后并发症发生率和死亡率均上升。因此，对多数需手术治疗而又伴有营养不良的肿瘤患者而言，围手术期营养支持显得尤为重要。而对于应用化疗或放疗作为治疗手段的、伴营养不良或不能正常摄食的肿瘤患者，营养支持同样必要。合理、有效地提供营养支持，可改善大部分营养不良肿瘤患者的营养状况，提高患者对治疗的耐受性，减少并发症发生，改善预后。

2 胃癌患者营养不良的影响因素

2.1 胃癌本身引起的营养不良

胃癌[3]患者普遍存在不同程度的蛋白质-热量营养不良(protein-energy malnutrition，PEM) ，而恶心、呕吐、腹痛、腹泻、麻痹性肠梗阻、口腔炎、消化道黏膜损伤等是化疗患者常见的不良反应，严重的胃肠道反应使患者食量减少，营养物质摄入不足，导致机体抵抗力降低，从而影响化疗正常进行，甚至终止治疗，因此胃癌患者的营养支持倍受关注。

warren等[6]在1932年估测出癌症死亡患者中有超过1/5的患者可以用营养不良和消瘦来解释。影响胃癌患者营养不良的因素十分复杂，包括膳食摄入减少、手术创伤和应激等因素。kern等[6]在1988年提出肿瘤-宿主应答对癌症恶病体质理论假设，其核心是宿主-肿瘤相互作用产生具有代谢活性的细胞因子如白细胞介素 IL-1、IL-6恶病质素(cachectin)、肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor,TNF)、TNF -a诱发宿主代谢异常及食欲减退，肿瘤细胞能够分泌脂肪活性因子和蛋白质活性因子，不仅直接作用于脂肪组织和骨骼肌，而且具有类似激素作用，并通过食欲减退诱发体重减低。

2.2 肿瘤治疗引起的营养不良

胃肠道的部分切除会导致消化和吸收功能障碍。由于手术导致胰腺内、外分泌障碍，从而使消化吸收及能量利用发生障碍；由于手术导致胆道功能障碍，因此营养物质尤其是脂肪难以消化吸收。化疗对机体的影响：化疗会引起消化道症状如恶心、呕吐、腹泻甚至是厌食症。同时放疗、生物治疗等也可影响机体的营养状态。

3 胃癌营养风险筛查方法

20世纪70年代以来，营养评定方法在国际上取得了长足发展[7]。2005年 Green等[8]在 Medline,Cinahl,Embase和The British Nurhing Index数据库中检索从1985年至2002年发表的所有论文，统计出营养风险筛查方法和营养风险评估工具共计71个，但绝大多数没有评估工具的效度、可靠性、特异性、敏感性和可行性。目前在临床工作中应用的营养评定工具有10余种，多为复合型营养评定工具，没有1种专门针对胃癌特异性和敏感性的工具或者方法[9]，除了传统的或单一的指标评价外。常用方法有以下几种。

3.1 预后营养指数(Prognostic nutritional index,PNI)

PNI由美国退伍军人协会肠外营养研究协作组于1991年开发,该工具根据血清白蛋白浓度,体重减少百分比进行营养风险筛查,用于预测患者术后发生并发症及死亡的可能性。即PNI(%) = 158-16.6×人血白蛋白水平(g/dl)-0.78×肱三头肌皮褶厚度(mm)-0.20×血浆转铁蛋白水平(mg/dl)-5.8×迟发性超敏皮试值。其中迟发性超敏皮试值的取值范围为：无反应为0；硬结直径小于5 mm和大于5 mm时分别取值为1或2。算出的PNI值所体现的应用价值在于：当PNI值≥50%时，说明手术风险极高，患者术后发生死亡可能性较PNI值小者明显增加；当40%≤PNI<50%、30%≤PNI<40%以及PNI<30%时，分别说明患者手术风险为中度、轻度及极小可能性发生术后并发症及死亡。该方法主要用于评定手术危险性，以及预测患者术后并发症的发生率及死亡率高低，若PNI﹥40%，该工具预测患者发生脓毒血症的敏感度可达89%[10]。由于PNI指标评估过程较为繁琐，临床较少应用。

3.2 主观全面评定法(subjective global assessment，SGA)

SGA是 ASPEN推荐的临床营养状况评估工具,美国肠内肠外营养学会也曾推荐此评估工具为肿瘤营养状况的评价工具，包括详细的病史与身体评估参数[11]。SGA评估内容(所有亚指标均分为A、B、C 3个等级)：①近2周体重变化；②进食改变；③胃肠道症状；④活动能力变化；⑤应激反应；⑥肌肉消耗；⑦肱三头肌皮褶厚度；⑧踝部水肿。上述指标中至少5项属于C或B级者，可分别判定为重度营养不良或轻-中度营养不良。SGA对判断营养不良的灵敏度为82%，特异度为72%[12]。

3.3 微型营养评定(mini-nutrition assessment，MNA)

MNA主要用于老年患者营养风险评估。Barone等[13]研究发现，MNA比 SGA更适合于 65岁以上严重营养不足的患者，不仅适用于住院患者，也可用于家庭照顾患者[14]。评估指标：①应用测量工具得出患者体重、身高等值，计算出BMI数值，仔细对患者近期体重变化程度进行询问；②全面评价指标，包括患者平时生活类型、有或无急性病史、既往或现在用药史、患者神经或心理疾病史、平时活动能力、是否存在或者出现皮肤溃烂现象；③饮食问卷，包括询问患者平时及现在的食欲情况、平均每日摄入量、是否存在摄食障碍、摄入食品种类、类型及能量-蛋白质摄入量、饮水情况；④主观评定自己对健康及营养状况的自我监测等。以上4大项目共计有18个亚项，MNA总评分即上述18个亚项得分总计。评分标准如下：MNA总分≥24分表示患者一般营养状况良好；若17分≤MNA评分≤24分表示患者目前有潜在营养不良风险，需要定期复筛；若总分小于17分，则表示患者已经存在营养不良状况，有必要进行下一步的营养支持处理。MNA的优点在于无创、评分尺度较清晰等，它和传统营养状况评估方法有着较好的一致性[15]。Guigoz等[16]将 MNA用于社区健康老年人群的营养筛查，结果显示 MNA既可发现营养风险以及和营养风险相关的生活方式，也可用于那些白蛋白和体重指数( body mass index,BMI)均正常的人群。MNA快速、简单、易操作 。新版本的 MNA包括营养筛查和营养评估两部分，可进行营养不足和营养风险的评估。Bleda等[17]研究显示，针对老年患者,MNA(70%)较SCA(45%)更能筛查出营养不良的患者；与SGA灵敏度(82%)比较，MNA灵敏度更高(96%)。

3.4 营养风险筛查2002(nutritional risk screening 2002 ，NRS2002)

营养风险筛查已越来越广泛应用于胃癌营养风险的评估，对胃癌患者临床结局的预测和合理制定营养支持方案具有良好的指导意义。于是2002年欧洲学者提出了营养风险筛查2002(NRS2002)工具，该工具的有效性已经为大量临床研究所证实。NRS2002在国内应用有很好的适应性。梁晓坤等[4]验证了NRS2002在中、美两所教学医院中患者的适应性，其适用率分别为94.0%和99.5%[18,19]。NRS2002在临床应用简便易行，便于更快地掌握患者的情况，更有利于进一步指导临床治疗。NRS2002内容包括3个方面：①营养状况受损评分(0～3分)；②疾病的严重程度评分(0～3分)；③年龄评分：年龄≥70岁者加1分；总分为0～7分。根据对128个关于营养支持与临床结局的随机对照实验(RCT)的分析发现，在NRS评分≥3分的情况下，大部分研究显示营养支持有效(能够改善临床结局)，而在NRS评分<3分的情况下，大部分研究显示营养支持无效。因此将是否具有营养风险的评分切割点定为3分，即NRS评分≥3分为具有营养风险，需要根据患者的临床情况，制定基于个体化的营养计划，给予营养干预。而NRS<3分者虽然没有营养风险，但应在其住院期间每周筛查1次。

4 胃癌营养不良的治疗进展

4.1 营养治疗的途径

主要是肠内营养(EN)。EN主要途径有：①通过鼻导管，即鼻肠管(经一侧鼻腔将营养管放到吻合口远端)，术中空肠造口(术中经皮空肠造口将营养管放到吻合口远端)。②滴注方式：间歇性重力滴注和连续性经泵滴注。经泵滴注有多种滴注模式，滴速控制更加准确。肠外营养(PN)，主要通过静脉途径为机体提供营养物质至胃肠内，采用大袋或隔膜袋，通过外周或中心静脉滴注[20]。

4.2 临床营养种类及适应证

根据肠内营养(EN)制剂的体外预消化程度及功能，分为5类：①口服的补充饮食如爱伦多；②化学成分明确的预消化要素饮食(主要是单体营养素)，如百普素，百普力等；③部分预消化的多聚体饮食，如安素、能全素等；④特殊饮食(添加精氨酸、谷氨酰胺、核苷酸和生长激素等特殊物质的饮食)如瑞先。⑤特殊疾病的饮食(心肺功能衰竭、肝功能衰竭、肾功能衰竭、代谢缺陷症专用膳食等)。部分预消化多聚体制剂适用于胃肠道功能正常或接近正常，但需管饲进行EN治疗的患者，化学成份明确的预消化要素饮食(主要为单体营养素)适用于胃肠功能障碍患者，其氮源为游离氨基酸单体或水解蛋白短肽，碳水化合物由淀粉部分水解后的麦芽糖、糊精、单糖或双糖提供，脂肪由中、长链脂肪酸提供，也包括电解质及微量元素[21]。全胃切除患者主要适用后4种。

PN营养制剂主要包括：①脂肪乳剂：包括结构脂肪乳剂、长链、中链脂肪乳剂及富含ω-3脂肪酸的脂肪乳剂等[22]，②氨基酸制剂：包括精氨酸、谷氨酰胺和牛磺酸等。结构型脂肪乳因具有更低的毒性，且造成代谢性酸中毒的倾向也不明显，受到更多关注。目前已进行的研究结果都证明含结构型甘油三酯的脂肪乳是安全的，而且其水解快而完全。

与PN相比，EN具有以下优点：①EN能够维持肠道黏膜细胞结构与功能的完整，维持肠道的机械屏障、化学屏障、免疫屏障、生物屏障功能，防止发生肠道细菌易位；②营养物质从门静脉系统吸收转运至肝脏符合正常生理，有助于蛋白质合成及代谢调节；③刺激胃肠道激素和消化液分泌，促进胆囊收缩、胃肠道蠕动，降低肝、胆系统并发症发生；④热量和氮水平相同的治疗情况下，EN患者体重的增加和氮潴留均优于全肠外营养(TPN)；⑤利于肠蠕动恢复；⑥技术操作及监测简单，并发症少，费用低。

免疫营养(Immune nutrition)是在原有标准营养配方的基础上，增加某些物质以增强机体的免疫功能。使用不同的添加物，以调节机体的免疫系统功能，这已成为一个重要的研究课题，并非仅限于全胃切除患者。常用的添加物包括：氨基酸(精氨酸和谷氨酰胺)，N-3脂肪酸，核苷酸，膳食纤维等[23]。在免疫营养基础上，近年来又提出了免疫微生态营养(ecoimmune FlU.trition)[24]，即在肠内营养配方中，除增加上述特殊营养物质，又增加人体肠道的原居菌(prebacteria)如乳酸杆菌、双歧杆菌，以与肠内致病菌竞争，最终恢复肠内正常菌群。

尽管临床营养治疗取得了巨大进展，目前胃癌患者营养支持治疗尚存在不合理性。通过对胃癌患者进行合理的营养不良风险筛查，预测胃癌患者营养状况，预测患者预后，以指导临床合理实施营养支持治疗，提高胃癌患者生活质量，延长生存时间。

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