以腹痛、便血、发热为首发症状的老年间变性大细胞淋巴瘤1例

武警陕西省总队医院 （西安710054）李 蕊 于 泳 杨海宁 谢燕华

患女，64岁。腹痛、腹胀伴发热1月，加重伴便血1周入院。1月前开始无明显诱因出现上腹部隐痛，逐渐延至全腹，腹胀明显，伴发热，体温波动于37．5～40．8℃之间，发热前偶伴寒战，不伴四肢关节酸痛、皮肤黏膜出血点或瘀斑等。退热治疗间断有效，试验性抗感染治疗无效。后上述症状逐渐加重，纳差、乏力明显，并伴间断便血1周，为少量暗红色血液附于粪便表面或与其轻度混合。曾在油漆厂调漆车间工作38年。3年前因“宫颈浸润性鳞状细胞癌”行子宫根治切除并盆腔淋巴结清扫术，后行体外放射治疗，临床治愈。否认消化性溃疡及家族性肿瘤病史。入院查体浅表淋巴结无肿大。血常规：RBC 2．5×1012/L，HCT 26．1%，HBG 56g/L，PLT 81×109/L，WBC 3．71×109/L，N 64．5%，L 15．6%。粪便隐血（）。肝功能：总蛋白50．7g/L，白蛋白29．4g/L，总胆红素5．6μmol/L，间接胆红素 5．3μmol/L。肾功：BUN 7．5 mmol/L、Cr 82μmol/L。电解质：K＋3．49 mmol/L、Na＋129．2 mmol/L、Cl－76．2 mmol/L、Ca2＋1．12 mmol/L。血清淀粉酶：20 U/L。腹部 CT：双侧胸腔积液、腹水、腹腔多处淋巴结肿大、脾大、右侧附件囊肿。立位腹部平片：未见膈下游离气体及其它异常。入院诊断：结肠恶性肿瘤；腹腔继发性肿瘤：腹水形成；双侧胸膜继发性肿瘤：胸腔积液；重度贫血；低蛋白血症；电解质紊乱；右侧附件囊肿。给予腹腔抽液、系统抗感染治疗无效。1周后血小板计数下降至26×109/L，体温升高（波动在38．8～41．3℃），并出现轻度黄疸。胸腹腔积液及血液培养：未见细菌生长。行骨髓穿刺术，骨髓像：大量异常组织细胞增生，比例为39．4%，双核及多核异常组织细胞可见，嗜血细胞占3．2%。骨髓病理：骨髓增生异常活跃，造血组织约占46%，造血细胞各系之各阶段均可检见，形态及比例未见明显异常，可见散在异型细胞。免疫组化染色：CD2（＋），CD3（＋），CD4（－），CD5（－），CD8（＋），CD15（＋），CD20（－），CD30（），呈大型细胞为主，CD43（＋），CD68（＋），S－100（－），MG（－），MPO（＋），ALK（＋），TIA－1（＋）。最终诊断：间变性大细胞淋巴瘤。后采用CHOP方案全身化疗4周期，再行放疗，病情控制。出院后继续中医药治疗并在定期随访中。

讨 论 间变性大细胞淋巴瘤，亦称间变性非霍奇金淋巴瘤（ALCL），属T细胞来源的淋巴瘤。男多于女，发现时多为疾病晚期，多有全身症状及结外器官受侵，常见的累及部位依次为肝脏、脾脏、骨髓等［1－2］。部分患者以血液系统外症状为主要临床表现易误诊。本例以不明原因腹痛、便血、发热为首发临床症状，起病较为隐匿。体表淋巴结无明显肿大，容易漏诊并易与普外科，特别是消化系统的其他疾病相混淆。该例年老、体弱存在潜在感染的极大可能性，容易引导临床医师进入肿瘤或单纯感染致发热的错误判断中。后血常规检验相关指标进行下降，继而出现黄疸及胸腹腔积液增多，血培养阴性时，才考虑到血液系统疾病。故对于以不明原因腹痛并便血、发热为主要表现的老年患者，在考虑普外科、消化内科疾病的同时，也应该考虑到血液系统疾病，如：ALCL等少见、甚或罕见疾病的可能，以减少误诊、漏诊。

［1］陈 焱，何 群，舒义刚，等．29例原发系统性间变大细胞淋巴瘤的病理特点及临床分析［J］．临床血液学杂志，2009，22（3）：132－134．

［2］朱梅刚．间变性大细胞淋巴瘤病理学进展［J］．白血病·淋巴瘤，2004，13（6）：321－322．